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Autor Thema: Delegation der Bluttransfusion ans Pflegepersonal auf Intensivstation
tfrietsch
Moderator

ID # 24

  erstellt: 09. Juli 2013 17:49    zitat    pm   mail   hp  
Guten Tag.
Ich wende mich in einer -für mich- sehr prekären Lage an Sie!
Ich bin Krankenpfleger auf einer inneren Intensivstation.
Im Rahmen einer Weiterbildung wurde ich auf eine andere Intensivstation (chirurgisch) versetzt um dort meine Pflichtstunden für die Ausbildung zu absolvieren.
Dort ist es gängige Praxis, dass Erythrozytenkonzentrate und FFP´s (nach ärztlicher Kontrolle, BST und Dokumentation!) vom Pflegepersonal angehangen werden.
In meiner pflegerischen Grundausbildung habe ich damals gelernt das es eine absolut undelegierbare Aufgabe ist, die nur von ärztlichem Personal durchgeführt werden darf! Diese Praxis wurde auch in allen Häusern und Stationen, wo ich bisher Dienst tat, durchgesetzt!
Ich befinde mich momentan in einer schweren Konfliktsituation, da ich KEINERLEI eindeutigen Gesetztestext finde der diese Thematik behandelt.
Bisher konnte ich mich erfolgreich "weigern" diese Praxis des Transfundierens durch Pflegekräfte zu übernehmen, aber ich komme so langsam in einen, auch zwischenmenschlichen, Konflikt.
Ich möchte nicht gegen den Strom schwimmen, aber ich will auch nicht mein Examen riskieren.
Ich wäre ihnen äusserst dankbar wenn Sie mir ein eindeutiges Statement, oder einen Verweis auf einen Gesetzestext zukommen lassen könnten!

Beiträge: 56 | Mitglied seit: Dezember 2003 | IP: gespeichert
tfrietsch
Moderator

ID # 24

  erstellt: 09. Juli 2013 17:55    zitat    pm   mail   hp  
Laut Kapitel 4 der Haemotherapierichtlinien Von 2010 ( auf unserer Homepage unter Handreichungen downzuloaden) heisst es:


4.3 Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten

Blutkomponenten und Plasmaderivate sind verschreibungspflichtige Arzneimittel und dürfen nur auf ärztliche Anordnung abgegeben werden. Die Indikation ist streng und individuell differenziert zu stellen. Auf die Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten der Bundesärztekammer in der jeweils gültigen Fassung wird hingewiesen."

Weiterhin heißt es in 4.3.4

"Der transfundierende Arzt hat sich über die Aufklärung und Einwilligung des Patienten vor Einleitung der Transfusion zu versichern (s. Abschn. 4.3.10). Die Einleitung der Transfusion erfolgt durch den Arzt, bei mehreren zeitlich unmittelbar nacheinander transfundierten Blutkomponenten werden die Einzelheiten im Qualitätssicherungssystem unter Beachtung der Abschnitte 4.3.2 und 4.3.2.1 festgelegt. Während und nach der Transfusion ist für eine geeignete Überwachung des Patienten zu sorgen. "

Zur Delegation an Pflegekraefte direkt am Anfang des Kapitels:

"Die organisatorischen Abläufe und die Verantwortlichkeiten für die Lagerung, den Transport und die Übertragung von Blutprodukten einschließlich deren Anforderung durch den zuständigen Arzt sind zu beschreiben und in einem Organigramm darzustellen. Die Einhaltung der Anweisungen (z. B. Temperatur der Lagerhaltung, Transportzeiten, Handhabung der Blutprodukte durch das Pflegepersonal bei der Transfusionsvorbereitung) ist regelmäßig zu kontrollieren. Diese Kontrollen sind zu dokumentieren.

Die Anforderungen an das mit Lagerung, Transport und Übertragung von Blutprodukten befasste Personal (Hilfskräfte, Verwaltungskräfte, Pflegepersonal, technisches Personal, ärztliches Personal) sind zu definieren und schriftlich fest zulegen."

Insbesondere der letzte Artikel wird gemeinhin so aufgefasst, dass die Bluttransfusion inclusive das ANHAENGEN der Konserven delegiert werden kann, auch wenn der 2. Satz unter 4.3.4 definitiv die EInleitung der Transfusion ( der ersten Konserve von vielen oder von jeder einzelnen?, bei der Notfallsituation und Massivtransfusion ist die Delegation sowohl notwendige wie gängige Praxis) erwaehnt. Obwohl die Verantwortlichkeit eindeutig beim Arzt liegt, kann ein Uebernahmeverschulden der Pflege vorliegen. Ob Sie als Krankenpflegeschueler in der Ausbildung belangt werden koennen, ist nicht klar- wir werden hier fuer Sie unsere Anwaelte befragen.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinaeren Arbeitsgemeinschaft
fuer Klinische Haemotherapie IAKH e.V.
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Diakoniekrankenhaus Mannheim

Beiträge: 56 | Mitglied seit: Dezember 2003 | IP: gespeichert
tfrietsch
Moderator

ID # 24

  erstellt: 09. Juli 2013 18:08    zitat    pm   mail   hp  
Sehr geehrter Herr Frietsch,

ich darf Bezug nehmen auf Ihre unten stehende E-Mail und unser in dieser Sache geführtes Telefonat. Sie fragten in diesem Zusammenhang an, ob die von Ihnen gegebene Auskunft bezüglich des Übernahmeverschuldens korrekt sei. Gerne komme ich dieser Bitte nach und darf im Einzelnen folgende Ausführungen hierzu geben:

1. Die Ausübung der Heilkunde ist geprägt vom Grundsatz des Arztvorbehalts. Das bedeutet, dass prinzipiell jedwede heilkundliche Tätigkeit im umfassenden Sinne dem Arzt vorbehalten sein muss. Dies ist allerdings nicht mit einem umfassenden „Totalvorbehalt“ gleichzusetzen: Insofern braucht der Arzt nicht alle Leistungen persönlich zu erbringen, sondern kann Aufgaben an ausreichend qualifizierte Mitarbeiter übertragen. Die Entscheidung darüber, welche konkreten Leistungen dem Arztvorbehalt unterliegen, hat der Gesetzgeber nur in Einzelfällen ausdrücklich selbst getroffen. Im Übrigen aber wurde der Begriff bewusst offengelassen, so dass hier die Rechtsprechung die bestehende Lücke ausfüllen muss.

Allgemein gilt für die Delegation ärztlicher Leistungen Folgendes: Delegationsfähig sind nur solche Verrichtungen, die nicht auf Grund ihrer Schwierigkeit, ihrer Gefährlichkeit oder wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen ärztliches Fachwissen voraussetzen und deshalb vom Arzt persönlich durchzuführen sind. In welchem Umfang Aufgaben des Arztes auf andere Mitarbeiter übertragen werden können, hängt damit von der Art der Leistung, der Schwere des Krankheitsfalles und der Qualifikation des nichtärztlichen Personals ab. Die Grenze der Delegierbarkeit ist in der Regel aber dann erreicht, wenn der Patient üblicherweise erwarten darf, dass der Arzt die Leistungen selbst erbringt. Dies ist aus der Sicht des durchschnittlich verständigen Patienten zu beurteilen.

2. Richtigerweise zitieren Sie hierbei auch die Ziff. 4.3 der Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Auf die Einzelheiten soll an dieser Stelle nicht weiter eingegangen werden, um unnötige Wiederholungen zu vermeiden. Die Richtlinien geben in der Tat wertvolle Hinweise dahingehend, dass eine Delegation von bestimmten Tätigkeiten durchaus zulässig sein kann, auch wenn diesbezüglich keine eindeutige und ausdrückliche Aussage getroffen wird. Fest steht aber, dass zumindest die Kernbereiche der ärztlichen Tätigkeit auch durch den Arzt selbst wahrgenommen werden müssen, wozu insbesondere die erforderliche Aufklärung des Patienten und die Einholung der Einwilligung des Patienten gehören. Auch die Einleitung der Transfusion selbst erfolgt durch den Arzt, wie sich insbesondere aus Ziff. 4.3.4 der Richtlinien ergibt. Weitere Tätigkeiten sind allerdings schon nach dem Wortlaut der Hämotherapierichtlinien delegierbar.

3. Auch die Bundesärztekammer geht auf ihrer Homepage davon aus, dass insbesondere intravenöse Injektionen und Infusionen (Transfusionen sind nicht ausdrücklich genannt) an entsprechend qualifizierte nichtärztliche Mitarbeiter delegiert werden können. Voraussetzung ist allerdings, dass sich der Arzt von der durch Ausbildung und Erfahrung gewonnenen spezifischen Qualifikation in der Punktions- und Injektionstechnik überzeugt hat und er sich in unmittelbarer Nähe aufhält. Die intravenöse Erstapplikation von Medikamenten ist dabei nicht delegierbar, wobei diese Grundsätze auch auf die hier interessierende Fragestellung der Transfusion durchaus übertragbar sein dürften. Weiter führt die Bundesärztekammer aus, dass die Zulässigkeit einer Delegation der Applikation von Medikamenten oder Infusionen über einen Port abhängig von der applizierten Substanz und der Qualifikation und Erfahrung des damit betrauten nichtärztlichen Mitarbeiters sei.

4. Im Einzelnen kann festgehalten werden, dass nach wie vor erhebliche Unsicherheiten in diesem Bereich bestehen. So heißt es etwa in einer bereits länger zurückliegenden Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 16.02.1974:

„Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen sind Eingriffe, die zum Verantwortungsbereich des Arztes gehören. Der Arzt kann mit der Durchführung dieser von ihm angeordneten Maßnahmen sein medizinisches Assistenzpersonal beauftragen, so weit nicht die Art des Eingriffes sein persönliches Handeln erfordert. Da Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen nicht zu dem üblichen Aufgabenbereich des ausgebildeten Assistenzpersonals gehören, bleibt der Arzt in jedem Falle für die Anordnung und ordnungsgemäße Durchführung der Eingriffe sowie für die Auswahl und Überwachung der Hilfskraft verantwortlich. Der Arzt darf daher die Durchführung nur solchen Hilfskräften übertragen, die in der Punktions- und Injektionstechnik besonders ausgebildet sind und von deren Können und Erfahrungen er sich selbst überzeugt hat.“

Weiter heißt es allerdings (und darauf aufbauend auch in der gemeinsamen Stellungnahme von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung aus dem Jahre 1988):

„Die Durchführung von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen außerhalb des ärztlichen Verantwortungsbereichs ist nur in Notfällen vertretbar, in denen der Arzt nicht erreichbar ist. Im Hinblick auf die Delegation von Leistungen ist zu unterscheiden zwischen intravenösen Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen einerseits und subkutanen und intramuskulären Injektionen andererseits. […] Intravenöse Injektionen und das Anlegen von Infusionen sollten vom Arzt selbst durchgeführt werden; sie sind wegen möglicher Komplikationen nur delegationsfähig, wenn sich der Arzt von der durch Ausbildung und Erfahrung gewonnenen spezifischen Qualifikation in der Punktions- und Injektionstechnik überzeugt hat […]“.

5. In diese Richtung tendiert auch die Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Durchführung von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen durch das Krankenpflegepersonal vom 11.03.1980. Dort wird ausgeführt, dass dem Arzt in eigener Verantwortung alle diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen für den Patienten obliegen. Allerdings sind auch nach dieser Stellungnahme Injektionen, Infusionen, Blutentnahmen und Bluttransfusionen Kernaufgaben der ärztlichen Tätigkeit. Zum Aufgabenbereich von Krankenschwestern, Krankenpflegern und Kinderkrankenschwestern gehören die Vorbereitung dieser Maßnahmen und die im Zusammenhang mit den Maßnahmen notwendige Beobachtung der Patienten. Allerdings kann der Arzt nach dieser Stellungnahme ebenfalls die Durchführung von Maßnahmen seines Aufgabenbereichs im Rahmen der Behandlungspflege auf Krankenpflegepersonen übertragen, wobei das Anlegen und Wechseln von Blutkonserven nicht übertragen werden dürfen.

Richtig ist zwar, dass mittlerweile eine differenzierte Auffassung diesbezüglich herrscht, ob solche Tätigkeiten tatsächlich übertragen werden dürfen. Im Grundsatz bleibt es allerdings dabei, dass es sich um eine sogenannte gefahrgeneigte Tätigkeit handelt, die eine Übertragung generell problematisch erscheinen lässt. Dies ergibt sich auch aus den bereits von Ihnen zitierten Hämotherapierichtlinien. Diese gehen zwar grundsätzlich von einer Delegation aus, wie weit diese allerdings geht, ist nicht eindeutig geregelt. Auch aus dem Punkt 4.5.1 („Organisatorische Maßnahmen“) lassen sich letztendlich keine weitergehenden Anhaltspunkte entnehmen. Fest steht, dass insbesondere die Überwachung der Transfusion durchaus delegiert werden kann, wie sich aus dem insoweit eindeutigen Wortlaut ergibt. Wie weit allerdings einzelne Tätigkeiten delegiert werden können, ist hierbei nicht geregelt, da allgemein nur vom transfundierenden Arzt gesprochen wird.

Selbst wenn allerdings eine – so wie in vielen Krankenhäusern praktizierte – Delegation von Einzelaufgaben auf das Pflegepersonal als zulässig erachtet würde, so bliebe in haftungsrechtlicher Hinsicht Folgendes festzuhalten: Die Verantwortlichkeit für die Transfusion liegt, wie Sie richtigerweise ausführen, grundsätzlich beim Arzt. Er ist nicht nur für die Auswahl des jeweiligen Personals verantwortlich, sondern auch für die Überwachung des gesamten Vorgangs. Dies schließt allerdings nicht aus, dass neben die Haftung des Arztes auch eine Haftung des jeweiligen Pflegepersonals tritt. Insofern können auch beim Pflegepersonal daher sowohl Übernahme- als auch Ausführungsverschulden gegeben sein. Vor diesem Hintergrund hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft in ihren bereits zuvor zitierten Hinweisen auch ausgeführt, dass mit Rücksicht auf die Durchführungsverantwortung von Krankenpflegepersonen bei der Durchführung von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen Krankenschwestern, Krankenpflegern und Kinderkrankenschwestern berechtigt sein müssen, die Vornahme solcher Maßnahmen ohne Gefährdung ihres Arbeitsverhältnisses abzulehnen, wenn sie sich im Einzelfall der Aufgabe nicht gewachsen fühlen. Dies resultiere aus dem Umstand, dass die Durchführung der vorgenannten Tätigkeiten für diese ein erhöhtes Risiko bedeute. Insofern müssten diese Personen deshalb auch ausreichend und ohne eigene Kostenbeteiligung gegen die Folgen der gesetzlichen Haftpflicht versichert sein.


Ich hoffe, sehr geehrter Herr Prof. Frietsch, Ihnen mit den vorstehenden, etwas umfangreicheren Ausführungen behilflich gewesen sein zu können. Sofern gewünscht, können wir selbstverständlich diesbezüglich auch eine umfassende Stellungnahme erarbeiten und gegebenenfalls die einzelnen Aspekte etwas detaillierter beleuchten. Bitte beachten Sie, dass es sich vorliegend nur um eine überblicksartige Stellungnahme handelt, über die wir gerne auch in einem persönlichen Gespräch nochmals diskutieren können.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen selbstverständlich jederzeit gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen
Christian Rybak

Dr. iur. Christian Rybak
Rechtsanwalt; Partner
Wirtschaftsjurist (Univ. Bayreuth)
___________________________________

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tfrietsch
Moderator

ID # 24

  erstellt: 12. Juli 2013 05:07    zitat    pm   mail   hp  
Was macht es fuer das Uebernahmeverschulden einen Unterschied, dass der Anfragende offensichtlich ein Krankenpflegeschueler in Ausbildungoder ein examinierter Pleger in der Zusatzausbildung Intensivmedizin ist?

Beiträge: 56 | Mitglied seit: Dezember 2003 | IP: gespeichert
tfrietsch
Moderator

ID # 24

  erstellt: 12. Juli 2013 05:08    zitat    pm   mail   hp  
Für das Übernahmeverschulden des Pflegers dahingehend, dass das Verschulden umso stärker wiegt, je niedriger die Qualifikationsstufe ggf. ist. Auch der Vorwurf der Pflichtverletzung auf Seiten des Arztes verstärkt sich dann zugleich.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. iur. Christian Rybak

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