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 Eigenblutspende: Entwurf für neues Votum des Arbeitskreises Blut sieht restriktive Anwendung vor - Stellungnahme der IAKH
Dem Arbeitskreis Blut, ein Expertengremium nach § 24 Transfusionsgesetz, das die Bundesregierung in Fragen der Sicherheit bei der Gewinnung und Anwendung von Blut und Blutprodukten berät, liegt der Entwurf für ein neues Votum zur Anwendung von Eigenblut vor, der dieses Verfahren sehr restriktiv angewandt sehen will. Der Entwurf stützt diese Forderung auf
- niedrige präoperative Hämoglobinkonzentrationen nach Eigenblutspende
- hohe Kosten
- die hohe Rate des nicht zurückgegebenen Eigenblutes
- eine höhere bakterielle Kontaminationsrate der Eigenbluteinheiten
- gleiche Eignungskriterien für Fremd- und Eigenblutspender
- die sichere Erkennung von irregulären Antikörpern beim Empfänger von allogenen Einheiten
- eine gleiche Fehltransfusionsrate wie bei allogenen Bluteinheiten
- ein zu vernachlässigendes Infektionsrisiko bei allogenen Bluteinheiten
- den geringen Anteil, den das Eigenblut zur Versorgung mit Blut beiträgt.
Diese Feststellungen werden im Einzelnen nicht durch wissenschaftliche Erkenntnisse in Form von Zitaten untermauert, es wirde keine Übersichtsarbeit zum Thema erstellt oder zitiert.
Der Vorstand der IAKH hat hierzu folgende Stellungnahme abgegeben:
An
Herrn Prof. Dr. R. Burger
Arbeitskreis Blut
Abt. Infektionskrankheiten
Robert-Koch-Institut
Nordufer 20
13353 Berlin
25. Mai 2004/ kr-ma
Entwurf eines Votums des Arbeitskreises Blut/ Untergruppe Autologe Hämotherapie
Sehr geehrter Herr Burger,
die Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) möchte im Folgenden zu dem Votumsentwurf bezüglich Eigenblutspende Stellung nehmen:
1. Grundsätzlich erweckt das Votum den Eindruck, dass Eigenblutspende nicht nur teuer, sondern in der Regel auch medizinisch unsinnig und gefährlicher als die Transfusion von Fremdblut ist. Das widerspricht den praktischen klinischen Erfahrungen.
2. Bei adäquater Organisation der Spende- und OP-Termine, kommen die Patienten mit einem adäquaten Hämoglobinwert zur Operation. Da heute im allgemeinen weniger Blutkonserven für die verschiedenen Operationen benötigt werden, können ausreichende Zeitintervalle zwischen der letzten Spende und dem OP eingehalten werden, so dass sich der Hämoglobinwert wieder normalisiert.
3. Die Kosten der Eigenblutspende müssen keineswegs so hoch sein, wenn die Komponentenauftrennung und auch die Leukozytendepletion entfällt. Es gibt bisher keine Evidenz dafür, dass diese Maßnahmen die Wirksamkeit der Erythrozytenpräparate erhöhen bzw. die Nebenwirkungsrate reduzieren. Die geringe Verschlechterung der Lagerungsqualität der Erythrozyten durch den Leukozytengehalt wird durch den Erythrozytenverlust infolge Filtration oder Separation voll ausgeglichen. Auch auf die virologischen Tests beim Eigenblutspender hätte man verzichten können, denn die Tatsache einer möglichen Verwechslung kann man eigentlich nicht als Argument heranziehen. Im Übrigen stammen die Kostenanalysen aus einer Zeit, in der die PCR für Fremdblutkonserven noch nicht üblich war, so dass sie heute für das Eigenblut günstiger aussehen. Weiterhin wird immer unberücksichtigt gelassen, dass auch die unnötige Bereitstellung von allogenen Blutkonserven (Depothaltung, Kreuzproben, Antikörpersuchtest) Kosten verursacht. Wenn in dem Votumsentwurf der Einsatz des Cellsavers proklamiert wird, wird vergessen, dass dort die Kosten eher höher sind. Darüber hinaus stellt die Eigenblutspende eine präventive Maßnahme dar, während der erfolgreiche Einsatz des Cellsavers nicht ohne weiteres für den Einzelfall vorausgesagt werden kann, so dass im Falle, dass er nicht zum Einsatz kommen kann, rechtlich eine Unterlassung vorliegt. Im Übrigen handelt es sich nicht um konkurrierende bzw. austauschbare, sondern um ergänzende Verfahren.
4. Die höhere bakterielle Kontaminationsrate von Eigenblut ist nicht ausreichend belegt. Die dem PEI gemeldeten Ergebnisse von Blutspendediensten sind in keiner Weise mit den von Eigenblutbanken zu vergleichen, da letztere in der Regel Ergebnisse von Einmaluntersuchungen mitgeteilt haben, die genauso zustande kommen, wie die Untersuchungen in den Blutspendediensten vor Einführung standardisierter Probengewinnung. Dafür sprechen auch die Daten von Frau Walther-Wenke (vorgetragen in Nottwil 2004), wo sie für die Eigenblutspenden im eigenen Hause sogar niedrigere Kontaminationsraten als für ihre Fremdblutkonserven gefunden hat.
5. Es ist überhaupt nicht einzusehen, warum die Eignungskriterien zur Fremdblutspende auf die der Eigenblutspende übertragen werden müssen. Es ist doch völlig klar, dass bei altruistischer Spende ganz andere Vorsichtsmaßnahmen medizinisch und juristisch erforderlich sind, als wenn ein Patient für sich selbst Blut spendet.
6. Die Immunisierung gegen Erythrozytenantigene tritt nach Transfusion in etwa 8 – 10 % der Fälle auf. Das Argument, dass dann die Antikörper sicher nachgewiesen und berücksichtigt werden können, trifft nicht in vollem Maße zu. Vereinzelt kann eine Immunisierung zustande kommen, die praktisch keine adäquate Versorgung mit Blutprodukten zulässt, weil die Immunisierung zu breit (Mischantikörper) oder gegen ein zu hoch frequentes Antigen gerichtet ist. Darüber hinaus ist die Immunisierung in ca. 50 % der Fälle nach 5 Jahren nicht mehr nachweisbar, so dass sie auch nicht berücksichtigt werden kann, und daher bei erneuter Applikation der entsprechenden Blutgruppenmerkmale eine verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion auftreten kann, die im Einzelfall sogar tödlich verläuft.
6. Weiterhin wurde der immunsuppressive Effekt von Fremdblut im Rahmen des Votumentwurfs völlig vernachlässigt, wahrscheinlich weil die Autoren unterstellen, dass leukozytendepletierte Präparate keine immunsuppressive Wirkung mehr haben. Eine große deutsche Studie an orthopädischen Patienten wurde jetzt aktuell abgeschlossen und zeigt, dass das postoperative Infektionsrisiko bei Eigenblutspendern deutlich niedriger ist, als bei Patienten die allogen transfundiert werden.
7. Die Behauptung, dass bei Eigenbluttransfusionen genauso häufig wie bei der Fremdbluttransfusion Fehltransfusionen auftreten, ist durch Zahlen nicht belegt. Im Gegenteil durch die gemäß Richtlinien der Bundesärztekammer empfohlene Art der Etikettierung (Personalien, keine Blutgruppen, Unterschrift) ist von einer geringeren Verwechslungsgefahr auszugehen, da eine Verwechslung von Blutkonserven durch alleinige Orientierung an den Blutgruppenetiketten unmöglich ist, wie dies auf Intensivstationen verschiedentlich beobachtet wurde. Darüber hinaus basieren die meisten Fehltransfusionen auf falschen Blutgruppenbefunden, weil der Inhalt der untersuchten Blutproben von anderen Patienten stammt, ein Fehler, der sich auf die Eigenbluttransfusion nicht auswirken kann.
8. Das Infektionsrisiko hinsichtlich viraler Erreger wurde in dem Votum nur auf HBV, HCV und HIV bezogen. Es wird völlig vernachlässigt, dass weitere Erreger übertragen werden können und insbesondere immer wieder neue Erreger auftauchen wie z. B. West-Nil-Virus, SARS etc. Auch die Malaria ist auf dem Vormarsch. Die Übertragung von Pavus-Virus B19 ist nicht zu unterschätzen. HTLV I/II kann übertragen werden. Bei Hepatitis B werden seltene Subtypen nicht immer erkannt. Letztlich ist auch die Übertragung von vCJD heute nicht mehr ein hypothetisches, sondern ein mögliches Risiko.
9. Aus den akuten Versorgungsproblemen, die durch vorübergehend fast vollständiges Wegbleiben der Blutspender in Großbritannien im Zusammenhang mit dem vCJD-Fall auftraten, sollte man lernen, dass die autologe Hämotherapie einschließlich Eigenblutspende in solchen Situationen enorme Bedeutung bekommen kann. Durch die Eigenblutspende wurde eine Logistik aufgebaut, die auch im Katastrophenfall genutzt werden kann. Fakt ist auch, dass trotz restriktiverer Indikation der Fremdblutbedarf zunimmt und die Versorgung im Zusammenhang mit der Veränderung der Alterspyramide eher schwieriger wird. Daher kann die zusätzliche Bereitstellung von Eigenblut zunehmend versorgungsrelevant werden. Noch zu Zeiten höherer Transfusionstrigger wurde berechnet, dass 15 – 20 % des Transfusionsbedarfs bei operativen Patienten durch Eigenblut gedeckt werden könnte (Hoffmann und Götz 1988, Rohs und Kühnl 1990). Die klinische Erfahrung von großen Eigenblutspendezentren wie z. B. Herzzentrum München hat gezeigt, dass die präoperative Eigenblutspende bei Tausenden von Blutentnahmen sogar an herzkranken Patienten vor herzchirurgischen Eingriffen bei entsprechender klinischer Erfahrung der entnehmenden Ärzte von den Patienten ohne weiteres toleriert wird.
Zusammenfassend sollten daher heutige Empfehlungen von früheren nur dahingehend abweichen, dass eine wesentlich individuellere Planung der präoperativen Eigenblutspende erfolgt, die insbesondere auch die klinischen Aspekte der Patienten stärker berücksichtigt, und die präoperative Eigenblutspende mit anderen autologen Hämotherapieverfahren koppelt.
Wir möchten Sie hiermit bitten, unsere Argumente bei der Abfassung des Votums zu berücksichtigen. Wir stehen Ihnen auch gerne beratend zur Seite.
Mit freundlichen Grüßen,
Prof. Dr. V. Kretschmer
- Vorsitzender -
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Ein Treffpunkt von Klinikern und Transfusionsmedizinern waren die diesjährigen Marburger Transfusionsgespräche. Rund drei Viertel der 170 Teilnehmer kamen aus der Anästhesie, der Inneren Medizin und aus operativen Fächern. Die praxisorientierten Beiträge zur Novellierung des Transfusionsgesetzes, zu Fehlerentwicklung nach Einführung des gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsmanagements, zu Hämotherapie und DRGs, zur autologen Hämotherapie und zur Fortbildung in Transfusionsmedizin führten regelmäßig zu lebhaften Diskussionen mit dem Referenten und unter den Teilnehmern, die häufig den vorgegebenen Zeitrahmen zu sprengen drohten. Von den Teilnehmern wurde gerade diese Möglichkeit des Austausches als Besonderheit gegenüber vielen anderen Kongressveranstaltungen gelobt.
