Auswertung 2009

Resultate 2009: Die ersten Erkenntnisse des Fehlerregister zusammengefasst:

  • Die eingegangenen Meldungen sind klinisch relevant- es werden sich wiederholende Situationen mit dem Potenzial der ernsthaften Schädiguing des Patienten gemeldet.
  • Die Fehltransfusion als Verwechslungskonzequenz machte ein Drittel aller Fehler aus
  • Die Indikationsstellung ist extrem problembehaftet
  • Die Fehler tauchen oft im Routinebetrieb auf und sind somit strukturell angehbar.
  • Der Anteil der Fehler (16%), die ein eine Fehltransfusion münden, ist hoch.

Im Folgenden ist das im Detail dargestellt. 

Einordnung im Verabreichungsprozess

Der Versuch, die eingehenden Fehler nach Prozessteilschritt zu katalogisieren, soll das effektive Addressieren der fehleranfälligen Teilschritte von der Krankanhausaufnahme bis zur Verabreichung der Transfusion ermöglichen. In der Graphik dargestellt ist der Prozess von Krankenhausaufnahme, 1- Probenabnahme bis 5- Verabreichung des Blutprodukts.

Prozessschrittanalyse 

Bei 24 Fehlermeldungen im Anwendungsprozess der Blutprodukte von 1- Probenabnahme, 2 Anforderung und Indikationsstellung, 3 Labor/Blutbank, 4 Lagerung und Handhabung bis 5- Ausgabe, Transport, Verabreichung des Blutprodukts lagen 15 Fehler im Teilschritt Transport, Produktausgabeund Verabreichung. Erstaunlicher Weise liegen wesentliche Probleme bei der Indikationsstellung (13 von 24 Meldungen).
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Relevanz der Meldungen

Kategorisierung und Einteilung nach Häufigkeit und Schweregrad der potentiellen Schädigung des Patienten demonstrieren die Relevanz der Meldungen - Im IAKH Fehlerregister werden Fehler gemeldet, die keine extremen Raritäten sind (1:100 bis 1:10000).  Außerdem werden Fehler gemeldet, die auch relevant für das Outcome des Patienten wären, da sie in den meisten Fällen zum Tod oder zur bleibenden Schädigung führen würden. Die nebenstehende Graphik demonstriert die Verteilung der Kategorien der eingegangenen Meldungen.

Die begünstigenden Faktoren

für das Auftreten der Fehler sind anteilig dargestellt. Überraschend viele Fehler treten im Routinebetrieb auf (22,5% links oben). Nur jeder zehnte Fehler ereignete sich zur Unzeit- also im Bereitschafts- oder Nachtdienst bzw. am Wochenende. Lediglich ein Fünftel der Fehler war auf eine Notfallsituation zurückzuführen. Übergabe und Personalwechsel war bei beinahe einem Drittel der eingegangenen Meldungen ein zum Fehler beitragendes Element.

Ursache und Konsequenz des Fehlers

in den eingegangenen Meldungen: Die Patientenidentifikation war in 24% ein fehlerhafter Teilschritt, er wurde in 2/3 der Fälle endeckt, führte aber auch in 8% aller Meldungen zur Verabreichung des Blutprodukts. Bei jeder 5. Meldung war die Indikationsstellung fehlerhaft und nicht richt/leitliniengerecht. Fehler bei der Probenentnahme oder Anforderung traten in 8% auf. In über 30% war die Verabreichung der Blutprodukte betroffen (gelb gekennzeichnet): In 12 % war sie verzögert erfolgt und in 16% (die oberen 2 Ecken) war eine zunächste schadenfreie, aber unerkannte Verabreichung des falschen Blutprodukts auch tatsächlich erfolgt.

Gemeldete Fälle