Auswertung 2010

Analyse

Zusammenfassung der Erkenntnisse aus den Meldungen 2010

Schlußfolgerungen aus der Analyse 2010

  • Das Fehlerregister erhält relevante Meldungen. Es werden keine Raritäten gemeldet und die potenzielle Gefährdung für den Patienten ist erheblich
  • Die Verwechslung von Blutprodukten, Blutproben oder Patienten ist ein häufiger Kardinalfehler
  • Die Indikationsstellung ist immer noch problembehaftet (11% aller Meldungen)
  • Der Anteil der tatsächlichen Fehler zu den Beinahefehlern ist gleichbleibend hoch - 16% (2009), - 12% (2010)!
  • Fehler ereignen sich oft im Routinebetrieb (34%)
  • Fehler sind häufig strukturell vermeidbar. Alleine eine Software/IT-Lösung hätte vermutlich den Fehler in 32% vermieden.
  • Die Prozessqualität war in 59% verbesserungswürdig, SOPS und Dienstanweisungen sind neben Aus- und Fortbildungsmassnahmen die häufigste erteilte Empfehlung
  • Die Fehleranalysen vermitteln den Auftrag zu technischen Neuerungen und industriellen Lösungen

Die Analyse der Fehlerart

ist von der in 2009 nicht wesentlich verschieden- die Probleme liegen vor allem bei der Verabreichung (24 von 44 Meldungen), nachgeordnet bei Handhabung und Lagerung der Blutprodukte (15), Patientenidentifikation (13) und Indikationsstellung (14).

Die begünstigenden Faktoren

Im Gegensatz zu 2009 waren sie 2010 seltener zu erheben. Viele Fehler traten erneut im Routinebetrieb auf (89%, 2009 30%). Bemerkenswerter Weise wird ein Viertel der gemeldeten Fehler durch Personalwechsel oder mangelhafte Übergabe (23%, 2009 20%) und ein Fünftel durch strukturelle oder organisatorische Umstände (20%, 2009 11%) begünstigt.

Ursache und Konsequenz des Fehlers

Die Patientenidentifikation war erneut in 37% (2009 24%) fehlerhaft, erkannt wurde der Fehler in weniger als 2/3 der Fälle (2009 genau 2/3). "Nur noch" in weniger als einem Fünftel aller Meldungen war die Verabreichung der Blutprodukte betroffen (gelb gekennzeichnet, 18%, 2009 36%). Erkannt wurde der Fehler bei dem letzten Schritt der Verabreichung des Blutprodukts in 10% (2009 20%) Die anderen Fehler traten bei der Blutprobenverwechslung (26%, 2009 8%) und der Indikationsstellung (11%, 2009 20%) auf.

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Verwechslungen des Blutprodukts

trat in einem Drittel aller Meldungen, des Patienten in einem Sechstel und der Blutprobem seltener auf. Wird die Blutprobe (6,6% aller Meldungen) verwechselt, wird der Fehler häufig entdeckt. Wird das Blutprodukt vertauscht (31,1%) oder gar der Patient (15,5%) verwechselt, sinkt die Chance der Entdeckung des Fehlers.

Gemeldete Fälle