Auswertung 2010

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Analyse

Zusammenfassung der Erkenntnisse aus den Meldungen 2010

Schlußfolgerungen aus der Analyse 2010

  • Das Fehlerregister erhält relevante Meldungen. Es werden keine Raritäten gemeldet und die potenzielle Gefährdung für den Patienten ist erheblich
  • Die Verwechslung von Blutprodukten, Blutproben oder Patienten ist ein häufiger Kardinalfehler
  • Die Indikationsstellung ist immer noch problembehaftet (11% aller Meldungen)
  • Der Anteil der tatsächlichen Fehler zu den Beinahefehlern ist gleichbleibend hoch - 16% (2009), - 12% (2010)!
  • Fehler ereignen sich oft im Routinebetrieb (34%)
  • Fehler sind häufig strukturell vermeidbar. Alleine eine Software/IT-Lösung hätte vermutlich den Fehler in 32% vermieden.
  • Die Prozessqualität war in 59% verbesserungswürdig, SOPS und Dienstanweisungen sind neben Aus- und Fortbildungsmassnahmen die häufigste erteilte Empfehlung
  • Die Fehleranalysen vermitteln den Auftrag zu technischen Neuerungen und industriellen Lösungen
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Die Analyse der Fehlerart

ist von der in 2009 nicht wesentlich verschieden- die Probleme liegen vor allem bei der Verabreichung (24 von 44 Meldungen), nachgeordnet bei Handhabung und Lagerung der Blutprodukte (15), Patientenidentifikation (13) und Indikationsstellung (14).

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Die begünstigenden Faktoren

Im Gegensatz zu 2009 waren sie 2010 seltener zu erheben. Viele Fehler traten erneut im Routinebetrieb auf (89%, 2009 30%). Bemerkenswerter Weise wird ein Viertel der gemeldeten Fehler durch Personalwechsel oder mangelhafte Übergabe (23%, 2009 20%) und ein Fünftel durch strukturelle oder organisatorische Umstände (20%, 2009 11%) begünstigt.

Ursache und Konsequenz des Fehlers

Die Patientenidentifikation war erneut in 37% (2009 24%) fehlerhaft, erkannt wurde der Fehler in weniger als 2/3 der Fälle (2009 genau 2/3). "Nur noch" in weniger als einem Fünftel aller Meldungen war die Verabreichung der Blutprodukte betroffen (gelb gekennzeichnet, 18%, 2009 36%). Erkannt wurde der Fehler bei dem letzten Schritt der Verabreichung des Blutprodukts in 10% (2009 20%) Die anderen Fehler traten bei der Blutprobenverwechslung (26%, 2009 8%) und der Indikationsstellung (11%, 2009 20%) auf.

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Verwechslungen des Blutprodukts

trat in einem Drittel aller Meldungen, des Patienten in einem Sechstel und der Blutprobem seltener auf. Wird die Blutprobe (6,6% aller Meldungen) verwechselt, wird der Fehler häufig entdeckt. Wird das Blutprodukt vertauscht (31,1%) oder gar der Patient (15,5%) verwechselt, sinkt die Chance der Entdeckung des Fehlers.

Gemeldete Fälle