Gemeldete Fälle 2013

Analyse

Schlußfolgerungen aus der Analyse 2013

  • Das Fehlerregister erhielt dieses Jahr 25 Meldungen (24 über die IAKH und 1 über CIRS-AINS)
  • Fehler bei der Blutprobenentnahme bzw. Inidkationsstellung wurden am häufigsten gemeldet (n=15)
  • Die Indikationsstellung war in 8 von 25 Fällen nicht korrekt!
  • Fehler ereignen sich am häufigsten im Routinebetrieb (11 Berichte)
  • Die Fehler traten wie letztes Jahr meist bei der Applikation von Erythrozytenkonzentraten auf (16 von 25 Meldungen), 3 Meldungen betrafen aber auch die Gewinnung und Verabreichung von autologen Blutes (Cell Saver)
  • Auf der Intensivstation traten dieses Jahr die meisten Fehler auf (10 von 25 Berichten)
  • Dazu passend waren dieses Jahr überdurchschnittlich viele Hochrisiko-Patienten der (perioperativen Risikoklassifizierung ASA 3 (n=7) und ASA 4 (n=9) betroffen.
  • Der Bedsidetest hat in 2 Fällen den Fehler aufgedeckt.
  • In der Hälfte der Fälle bestand ein erhebliches Kommunikationsproblem zwischen den Ausführenden. 
  • Fehler im Gerinnungsmanagement wurden 5 malgemeldet auf: (nach der Einführung des Melde-Formulars im Jahr 2012). 
  • Es wurden in diesem Jahr 81 bzw. 63 Empfehlungen zur Verbesserung der Prozess- bzw. Strukturqualität empfohlen 

Hier listen wir die gemeldeten und bearbeiteten Fälle des aktuellen Jahres:

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47-2013-L4L6-Bedienungsfehler des Ortopad

48-2013-R7O5-Keine Konserven gekreuzt bei hämorrhagischem Schock  

49-2013-E3R6-Notfallindikation zur Transfusion wird von Blutdepot bei irregulärem Antikörper misachtet

50-2013- L6E5-mangelhafte Gerinnungsanamnese

51-2013- E5N9-Inadäquates Monitoring des Marcumar-Bridgings

52-2013-R4H6-Verwechslung eines EK auf der Intensivstation

53-2013-S1R5- inadäquate Plasmatransfusion

54-2013-N9L6- Transfusionspflichtige Anämie beim Bridging

55-2013-C7E9- Fehler bei der Blutabnahme zur Gerinnungsanalyse

56 -2013-E7L6- Fehler bei der Handhabung des Sheldon-Katheters

57-2013-L4N8- versehentlicher Heparin-Perfusoreinlauf

58-2013-T7E7-Blutgruppenroehrchen falsch beschriftet

59-2013-I4H6-irregluaerer AK nicht beruecksichtigt

60-2013-M7L0-Notfallindikation wird verschoben

61-2013-B7O7-falsches Kreuzblut nach Notfallversorgung mit ungekreuzten Konserven

62-2013-R7A5-Fehlausgabe der Konserven auf Notfallanforderung

63-2013-B9N6-verspätete Blutbereitstellung bei irregulärem AK

64-2013-E7R6-Falsches Transfusionsbesteck

65-2013-I6E7-defekter zentralvenöser Katheter

66-2013-R7I5- Cell Savereinsatz beim Hüftgelenksinfekt

67-2013-L6N8-Bedsidetest aus gelagerten Blutproben

68-2013-D7E9-falsche Probenbehältnis bei Kälte-AK

69-2013-T5S4-Fehlabnahme auf Intensivstation

70-2013-S7E7-Druckinfusionsbeutel

 

CM37581-2013-Verwechslung einer Blutkonserve in der Notaufnahme

CM89556-2013 Unkenntnis über Procedere der Bluttransfusion

CM89551-2013 Verzögerung der Gabe von Erythrozytenkonzentration