Register für Fehler und Beinahe-Zwischenfälle bei Transfusionen und Gerinnungstherapie

Dieser Bereich soll dazu dienen, Fehler und (Beinahe-)Zwischenfälle in der Hämotherapie - also bei, bzw. vor Transfusionen und in der Gerinnungstherapie zu erfassen und Ärzten zugänglich machen, die aktiv Hämotherapie betreiben. Die Daten dienen ausschließlich der Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung des Transfusions- und Gerinnungsmanagements. Sie werden pseudonimisiert erhoben und im Register anonymisiert dargestellt. Sie unterliegen der Pressefreiheit und sind vor staatsanwaltlichem Zugriff geschützt.

Meldung von Fehlern und Beinahe-Zwischenfällen

Zum Register (Übersicht der gemeldeten Fälle und Auswertungen)

Gemeldete Fälle 2017

Hier listen wir die in diesem Jahr gemeldeten Fälle auf

 

121-2017-I5A5-Massivtransfusion bei Anti-Lu

122-2017-A5A8-Fehlabnahme der Blutprobe bedingt Übertransfusion

123-2017-O5I4-Verwechslung eines EK

124-2017-G6I9-Keine Eks bereit

125-2017-E7I5-Große Wirbelsäulen-Operation unter nicht abgesetzter Plättchenhemmung

126-2017-I5I4-Präoperative Anämie nicht berücksichtigt

127-2017-T9A6-Mangelhafte Gerinnungsanamnese

128-2017-R7A0-Fehlerhaftes Gerinnungsmanagement

129-2017-R6I9-Wiederholte Verwechslung von EKs bei der Ausgabe durch Namensgleichheit

130-2017-S8T5-Übertransfusion durch Doppeleinheit bei Nachblutung 

CM-150999-2017-Anämie übersehen

CM-150618-2017-Blutgruppenprobe ohne Etikett

CM-144568-2017-Nachblutung bei Leberzirrhose

CM-144109-2017-Schwere Anämie fällt nicht auf

CM-143965-2017-Kommunikationsprobleme beim Thema Bridging

CM-143556-2017-Verzögerung bei der Bereitstellung von EKs

CM-140960-2017-Verwechslung bei der Ausgabe von EKs

CM-157764-2017-Narkoseeinleitung bei ungesichertem Antikörperstatus durch fehlerhafte Blutbanksoftware