Register für Fehler und Beinahe-Zwischenfälle bei Transfusionen und Gerinnungstherapie

Dieser Bereich soll dazu dienen, Fehler und (Beinahe-)Zwischenfälle in der Hämotherapie - also bei, bzw. vor Transfusionen und in der Gerinnungstherapie zu erfassen und Ärzten zugänglich machen, die aktiv Hämotherapie betreiben. Die Daten dienen ausschließlich der Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung des Transfusions- und Gerinnungsmanagements. Sie werden pseudonimisiert erhoben und im Register anonymisiert dargestellt. Sie unterliegen der Pressefreiheit und sind vor staatsanwaltlichem Zugriff geschützt.

Meldung von Fehlern und Beinahe-Zwischenfällen

Zum Register (Übersicht der gemeldeten Fälle und Auswertungen)

Gemeldete Fälle 2016

101-2016-T4H0-liberale Indikationsstellung

102-2016-XNXN-gestohlene KK-Karte führt beinahe zur inkompatiblen Fehltransfusion

103-2016-O4E7-Fehlermeldung des Orthopad

104-2016-A3N7-Übertransfusion auf Intensivstation

105-2016-D4R4-Doppelgabe von EK ohne akute nicht gestillte Blutung

106-2016-L9L6-Fremdbluttransfusion wegen nicht bedachter MAT

107-2016-T4U9-Massivtransfusion bei Koagulopathie

108-2016-L6U8-Antidot nicht auffindbar

109-2016-A9L4- gestohlene Krankenkassenkarte 

110-2016-R8H6-Fehleinschätzung des Operateurs

111-2016-S6E0-Trotz positivem AKS ist kein Blut gekreuzt

112-2016-I8C6-unkompatible Fehltransfusion durch mangelhafte Patientenidentifikation

113-2016-L5I9-Blutabnahme für Kreuzprobe aus kommunizierenden Zugängen

114-2016-I5D0-mangelhafte Antikoagulation bei Leiden Mutation

115-2016-M4I5-fehlerhafte maschinelle Autotransfusion verursacht Fremdbluttransfusion

116-2016-R6H9-Auftransfusion vor Femurrevision bei Anti-Wra, Anti-M und Anti-Lea

117-2016-O6E0-Nicht indizierte prophylaktische Transfusion

118-2016-R6E6- EK-Transport durch Rohrpost

119-2016-E5N5-4 Eks wegen Fehlfunktion MAT

120-2016-N6E8 Laboranzeige des präoperativen HB-Spiegels glücklicherweise falsch

CM-145889-2016 Fehlendes Heparin-freies Gerinnungskonzentrat erschwert die Therapie bei einem Patienten mit HIT

CM-132927-2016 Patient mit transfusionsrelevanten irregulären Antikörpern erhält inkompatibles Erythrozytenkonzentrat

CM-132910-2016 Gekreuzte Erythrozytenkonzentrate sind im Transfusionsfall auf Intensivstation nicht verfügbar

CM-132914-2016 Probleme mit der unzuverlässigen Funktion von ROTEM-Geräten

CM-135886-2016-Beinahefehltransfusion: Blutgruppenbestimmung mit falschem Patientennamen

CM-138696-2016-bereitgestellte Eks werden präoperativ ohne Indikation transfundiert

CM-133188-2016-Zeuge Jehovas lehnt mündlich Blutgabe ab, unterschreibt aber ohne Widerspruch im Aufklärungsbogen

CM-132521-2016-Blutgruppenbestimmung fehlerhaft

CM-145889-2016-Fehlendes Heparin-freies Gerinnungskonzentrat erschwert die Therapie bei einem Patienten mit HIT

CM-137003-2016- Keine Eks gekreuzt

CM-136237-2016 Beinaheverwechslung von EKs

CM-133658-2016-Temperaturabweichung des Blutkühlschranks bleibt unbemerkt

CM-133327-2016 Student entnimmt Kreuzblut

CM-131017-2016-intraoperative Blutung

CM-124084-2016-Erythorzytenkonzentrat

CM-122678-2016-fehlende Info Blutgruppe

CM-121380-2016 schwierige Bereitstellung EK´s wegen irreg.AK

CM-121166-2016 falscher Hb; Indikation EK-Gabe

CM-120429-2016-Transfusionszwischenfall Normalstation

CM-119540-2016-fehlende Kommunikation-EK-Übergabe

CM-108445-2016-Stornierung EK-Bestellung

CM-104574-2016-Verhinderung Gabe veralteter FFP-Konserve

CM-102949-2016-Verhinderung Fehltransfusion

CM-101804-2016-Gabe PPSB statt ATIII

CM-88674-2016-Fehltransfusion 3

CM-88676-2016-Doppeltes Einkreuzen 

CM-88394-2016-Verwirrung bei Kreuzprobe

CM-87603-2016-Beinahe Fehltransfusion

CM-57344-2016-Fehltransfusion 1

CM-57342-2016-Fehltransfusion 2

CM-38628-2016-Bedside-Test verhindert Fehltransfusion

CM-38427-2016-Rückstrom Pat.blut führt zu Koagulation

CM-38256-2016-Gabe inkompatiblem EK

CM-38046-2016-Blutbank liefert falsches EK

CM-37649-2016-Transfusion trotz falschem Begleitschein

CM-37330-2016-Gerinnungsröhrchen fürhren zu hämolytischem Material

CM-36844-2016-schwierige PTT-Einstellung

CM-36792-2016-fehlende Blutkonserve bei geplanter OP

CM-36546-2016-Verzögerung von EK-Transport in den OP

CM-37603-2016-Perioperatives Absetzen von ASS

CM-38065-2016-Überdosierung Heparin im Notfall

CM-37972-2016-Hypokalziämie aufgrund akzidenteller Citratinfusion

CM-88486-2016-identische Infusionsflaschen mit und ohne Heparin

CM-111961-2016-Überdosierung Heparin

CM-35387-2016-Gabe von Rhesus-inkompatiblen EK´s

CM-34205-2016-Verzögerte Lieferung Blutprodukte

CM-34142-2016-Beinahe-Transfusion FFP´s 

CM-33860-2016-Fehler Begleitzettel Blutkonserve

CM-33560-2016-unsachgemäße Lagerung TK´s

CM-33198-2016-versehentlicher Citratbolus während Dialyse

CM-31842-2016-Gerinnungsmanagement; duale Plättchenhemmung

CM-31820-2016-post-op Nachblutung 

CM-31736-2016-Transfusion Rhesus-falscher TK´s

CM-31602-2016-Transfusion mit normalem System

CM-31272-2016-prä-op-Anämie bei elektivem Eingriff

CM-31260-2016-Thromboserisiko erhöht durch Absezten Vit.K-Antagonist

CM-31130-2016-Blutung nach Gabe von NMH

CM-31073-2016-prä-operative pathologische Gerinnung

CM-31013-2016-ASS-Blutungsstörung

CM-30883-2016-Enoxaparin führt zur Transfusionspflicht

CM-30872-2016-Verzögerung EK-Gabe durch Unterbesetzung

CM-29974-2016-Gabe fremdbestimmter EK´s

CM-29834-2016-Verwechslung Heparin/Protamin

CM-29806-2016-Gabe von Protamin statt Tranexamsäure

CM-29322-2016-keine prä-op Bereitstellung von EK´´s

CM-29283-2016-Cell-Saver bei HIT

CM-28667-2016-Verwechslung Argatra/Aggrastat

CM-28087-2016-Pat. mit HIT1 erhält Heparin

CM-27724-2016-Koagulierte Dialyseschläuche

CM-27697-2016-Transfusion TK bei Pseudothrombopenie

CM-27609-2016-Phenprocoumon/Rivaroxaban gleichzeitig

CM-27108-2016-Heparin zu hohe Dosis; Hämofiltration

CM-26979-2016-Überdosierung Protamin 

CM-26766-2016-Beinahe Fehltransfusion

CM-26607-2016-ungenügende Antikoagulation

CM-26434-2016-Patientenverwechselung bei EK-Gabe

CM-26232-2016-Verzögerung Notfalltransfusion

CM-25676-2016-post-op-Blutungskomplikation bei Rivaroxabaneinnahme

CM-20480-2016-falsches Ergebnis durch Verwendung von NaCl beim Bedside-Test

CM-20330-2016-Überdosierung ASS bei Kawasaki-Syndrom

CM-20101-2016-falscher EK-Begleitschein

CM-20001-2016-Versäumnis EK/TK für Op zu bestellen

CM-19932-2016-Hb-Bestimmung aus Infusionsarm

CM-19673-2016-Anhängen EK durch Pflege

CM-19584-2016-Blutröhrchen mit falschemNamen

CM-18611-2016-Beinahe Fehltransfusion

CM-18483-2016-Antikoagulation bei Peridualkatheter

CM-18056-2016-hömorrhagischer Schock

CM-18028-2016-hämorrhagischer Schock/Massentransfusion

CM-17419-2016-Heparingabe bei HIT II

CM-17351-2016-Bereitstellung EK´s

CM-16292-2016-inkompatible FFP´s

CM-16285-2016-unnötige Gabe von Gerinnungsprodukten

CM-16096-2016-Hämophilie; ATIII statt FVIII

CM-15519-2016-Bereitstellung EK´s bei Notfall

CM-13990-2016-Einblutung nach Enoxaparin

CM-13969-2016-unnötige Gabe Gerinnungsprodukt

CM-13544-2016-unnötige PPSB-Gabe

CM-12811-2016-Verwechslung Gerinnungsfaktoren

CM-12805-2016-Reservierung EK

CM-12724-2016-keine EK´s bereitgestellt

CM-12595-2016-EK´s verworfen

CM-12352-2016-abweichende Standarddosierung Heparin

CM-12279-2016-Hämatom nach Punktion/Verbrauchskoagulopathie