Register für Fehler und Beinahe-Zwischenfälle bei Transfusionen und Gerinnungstherapie
Dieser Bereich soll dazu dienen, Fehler und (Beinahe-)Zwischenfälle in der Hämotherapie - also bei, bzw. vor Transfusionen und in der Gerinnungstherapie zu erfassen und Ärzten zugänglich machen, die aktiv Hämotherapie betreiben. Die Daten dienen ausschließlich der Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung des Transfusions- und Gerinnungsmanagements. Sie werden pseudonimisiert erhoben und im Register anonymisiert dargestellt. Sie unterliegen der Pressefreiheit und sind vor staatsanwaltlichem Zugriff geschützt.
Meldung von Fehlern und Beinahe-Zwischenfällen
Zum Register (Übersicht der gemeldeten Fälle und Auswertungen)
Gemeldete Fälle 2011
Hier listen wir die gemeldeten und fertig bearbeiteten Fälle des aktuellen Jahres:
- 22-2011-m3m4- Etikettierfehler auf Blutkonserve
- 23-2011-m4i4- irregulärer Antikörper nicht berücksichtigt
- 24-2011-l5g9- Logistik bei der Notfallanforderung von Blut
- 25-2011-i5a6- Überdosierung Tranexamsäure
- 26-2011-
- 27-2011-m7f0- fehlende Volumenverlustdiagnostik bei Hämorrhagie
- 28-2011-c8e7- falsche ABO-Blutgruppenkennzeichnung auf Begleitschein
- 29-2011-n7e6- Verwechslung bei Gelkarten- Blutgruppe
- 30-2011-l5i5- Beinaheverwechslung bei gleichem Namen und Geburtsdatum
- 31 2011-n4n4- Haemolyse durch inadaeqate Aufwaermung
- 32-2011-t4n9- Blutgruppenkompatible Transfusion nach Verwechslung an zwei Patienten
- CM13918-2011- Probleme beim Quicktest im Labor-Prothrombinkomplex fraglich notwendig
- CM15510-2011- keine Bereitstellung von gekreuzten Eks für einen Notfalleingriff
- CM15917-2011- Fehlerhafte EK-Freigabe bei irregulären Antikörpern

