Anwendungssicherheit von Blutprodukten- Bericht des IAKH-Fehlerregisters

Frietsch T et al. Administration Safety of Blood Products-Lessons learned from a National Registry for Transfusion and Hemotherapy Practice. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332-395. doi: 10.1097/

Das Fehlerregister der IAKH aus den ersten 5 Jahren (n= 138 Fälle) wurde ausgewertet und analysiert. Fehler im Anwendungsprozess von Indikationsstellung und Blutprobenentnahme bis zur Dokumentation der Transfusionereignen sich meist in OP und Intensivstation, in einem Viertel beim Teilschritt der Verabreichung der Transfusion am Patientenbett und zu 2 Drittel zur Routinearbeitszeit.

Die Fehler im Administrations- und Identifikationsprozess von Patienten und Blutprodukten sind komplex und betreffen nicht nur das Blutgruppensystem. Der Bedsidetest war nur in 2,6% der Fälle geeignet, die Fehler zu entdecken.

Die gute Nachricht ist, dass die Fehler verhindert werden könnten: Die Auswertekommission erteilte ca 500 Empfehlungen zur Verbesserung der Prozessqualität und ca. 300 zur Strukturqualität der meldenden Einrichtung. Ungefähr 200 mal wäre der Fehler durch eine Software oder elektronische Maßnahme zu vermeiden gewesen.

Gut , dass es das Register gibt und dass unsere Auswertekommission so fleissig war und ist. Melden Sie auch weiterhin alle beobachteten Fehler: Das Lernpotenzial ist enorm und rückt die Sicherheit von Blutprodukten ins richtige Licht.

 

 

Webseite Karger, Pubmed