Gemeldete Fälle 2015

Hier listen wir die gemeldeten und fertig bearbeiteten Fälle des Jahres 2015

 

91-2015-L5A9-Probe falsch beschriftet

92-2015-N9H6-Keine Eks bereit

93-2015-Probenverwechslung

94-2015-V6P7-kein Blut bereit wegen Personalwechsel

95-2015-T5G5-Labor veranlasst Stammdatensatzzusammenführung

96-2015-R5W5-Anämie präoperativ nicht transfundiert

97-2015-I4S0-Transport unter Transfusion vom Hol-und Bringe-Dienst

98-2015-N5S8-Proben-/Patientenverwechslung in der Notaufnahme

99-2015-A3U6- PPSB bei V.a. HIT 2

100-2015-N8H4-schwierige Blutgruppenbestimmung bei Vortransfusion

 

CM2015-119585-Transfusionszwischenfall auf Normalstation

CM2015-119538- EK Fehltransport

CM2015-126220-Kein Blut bereit

CM2015-127341- EK-Gabe postoperativ unterbleibt wegen chirurgischer Einwände

CM2015-127358- Verwechslung eines Patienten zur Kreuzblutentnahme

CM2015-128734- Verwechslung eines Erythrozytenkonzentrats bei gleichem Nachnamen

CM2015-128719-Beinahefehltransfusion-Konserve eines anderen Patienten aus Labor gebracht

CM2015-128602 Überdosierung von Heparin wegen Medikamentenumstellung

CM2015-128507 Fehlfunktion BGA-Gerät bei Hb-Messung

CM2015-128426 Blutgruppenverwechslung

CM2015-128354 Ungefiltertes Blut im Cell-Saver wegen Verwechslung der Anschlüsse des Saugers

CM2015-127327 Fehlablesung eines Heparinperfusors

CM2015-126638 Verwechslung von Blutkonserven im OP-Bereich

CM2015-127003 Weder Blutgruppe noch Blutkonserven stehen bereit

CM2015-124810 Akzidentelle Infusion von heparinhaltiger Cellsaver-Spüllösung

CM2015-124068-Erythrozyenkonzentrate stehen nicht zur Verfügung

CM2015-122676 Fehlende Informationsweitergabe über bekannte Blutgruppenbefunde an das Blutdepot

CM2015-121359 Irreguläre AK verzögern Transfusion 

CM2015-120984 Falscher Hb-Wert durch Fehlabnahme am Infusionsarm führt zur Indikation einer EK-Gabe

CM2015-120579-Gerinnungsmedikamente mit ähnlichem Namen

CM2015-120309-Transfusionszwischenfall auf Normalstation

CM2015-121249- Keine Eks bei akuter Blutungsanämie

CM-11288-2015-unklare Gerinnungssituation

CM-11271-2015-nicht dokumentierte Antikoagulation

CM-10160-2015-keine vorrätigen TK´s

CM-5848-2015-Überdosierung Heparin

CM-5817-2015-falsche Dosierung Heparin

CM-5484-2015-Verwechslung TK´s

CM-5311-2015-vertauschtes EK

CM-4844-2015-Pat.verwechslung Blutentnahme

CM-4728-2015-Verzögerte Transfusion

CM-3209-2015-Kreuzprobe/Bedside-Test

CM-3157-2015-fehlerhafte Antikoagulantiengae

CM-3147-2015-Blutprodukt verworfen

CM-3139-2015-FFP-Mikrowelle

CM-3134-2015-EK-Gabe über Katecholaminleitung

CM-3121-2015-Cellsaver

CM-3075-2015-Bereitstellung für Massentransfusion erschwert

CM-3051-2015-fehlendes Autotransfusionsgerät

CM-3050-2015-Blutanforderung;unbekannter Pat.

CM-3002-2015-leergelaufenes Transfusionssystem

CM-2998-2015-Fehltransfusion

CM-2974-2015-Verwechslung Blutprodukte

CM-2858-2015-fehlende Blutkonserve

CM-2836-2015-Verwechslung Blutröhrchen

CM-2831-2015-Thrombozytopenie

CM-2812-2015-unbeschriftete Kreuzprobe

CM-2796-2015-CSE trozt MonoEmbolex

CM-2772-2015-defektes Blutaufbereitungssystem

CM-2748-2015-falsche Etikettierung Kreuzprobe

CM-2721-2015-ZeugeJehovas

CM-2696-2015-ASS-Einnahme; Spinalanästhesie

CM-2681-2015-Heparinbolus aus Dialysekatheter

CM-2662-2015-HIT II

CM-2653-2015-Heparinbolus; Sheldon-Heparinblockung

CM-2651-2015-Heparingabe bei verplomtem Schockkatheter

CM-2635-2015-Massivblutung mit Fibrinolyse

CM-2611-2015-Transfusionszwischenfall

CM-2554-2015-Cellsaver falsch zusammengebaut

CM-2542-2015-EK bei falschem Pat. transfundiert

CM-2505-2015-Autotransfusionssystem verstopft

CM-2500-2015-keine Thromboseprophylase

CM-2488-2015-Blutgruppen falsch validiert

CM-2483-2015-falsche Heparindosierung

CM-2471-2015-fehlende Blutkonserve

CM-2466-2015-kein EK im Schockraum

CM-2441-2015-kein Blut gekreuzt

CM-23214-2015-intraoperativ bestellte Blutkonserven auf Intensiv verworfen