Gemeldete Fälle 2016
Hier listen wir die gemeldeten und fertig bearbeiteten Fälle des Jahres 2016
- 101-2016-T4H0
liberale Indikationsstellung - 102-2016-I4R9
Gestohlene KK-Karte führt beinahe zur inkompatiblen Fehltransfusion - 103-2016-O4E7
Fehlermeldung des Orthopad - 104-2016-A3N7
Übertransfusion auf Intensivstation - 105-2016-D4R4
Doppelgabe von EK ohne akute nicht gestillte Blutung - 106-2016-L9L6
Fremdbluttransfusion wegen nicht bedachter MAT - 107-2016-T4U9
Massivtransfusion bei Koagulopathie - 108-2016-L6U8
Antidot nicht auffindbar - 109-2016-A9L4
gestohlene Krankenkassenkarte - 110-2016-R8H6
Fehleinschätzung des Operateurs - 111-2016-S6E0
Trotz positivem AKS ist kein Blut gekreuzt - 112-2016-I8C6
unkompatible Fehltransfusion durch mangelhafte Patientenidentifikation - 113-2016-L5I9
Blutabnahme für Kreuzprobe aus kommunizierenden Zugängen - 114-2016-I5D0
mangelhafte Antikoagulation bei Leiden Mutation - 115-2016-M4I5
fehlerhafte maschinelle Autotransfusion verursacht Fremdbluttransfusion - 116-2016-R6H9
Auftransfusion vor Femurrevision bei Anti-Wra, Anti-M und Anti-Lea - 117-2016-O6E0
Nicht indizierte prophylaktische Transfusion - 118-2016-R6E6
EK-Transport durch Rohrpost - 119-2016-E5N5
4 Eks wegen Fehlfunktion MAT - 120-2016-N6E8
Laboranzeige des präoperativen HB-Spiegels glücklicherweise falsch
- CM-145889-2016
Fehlendes Heparin-freies Gerinnungskonzentrat erschwert die Therapie bei einem Patienten mit HIT - CM-140706-2016
Weiterführende Gerinnungsdiagnostik zur Klärung der auffälligen Gerinnungsanamnese nicht erfolgt - CM-141693-2016
Ausgabeverzögerung durch Blutbank - CM-139381-2016
Verwechslung von Gerinnungsprodukten - CM-138753-2016
Betaisadona-Lösung wird in das Reservoir eines Cell Savers (MAT-System) gesaugt - CM-138696-2016
bereitgestellte Eks werden präoperativ ohne Indikation transfundiert - CM-137265-2016
Heparinperfusor bei HIT II - CM-137183-2016
Nicht leitliniengerechte Gabe von Erythrozytenkonzentraten - CM-137003-2016
Keine Eks gekreuzt - CM-136237-2016
Beinaheverwechslung von EKs - CM-135886-2016
Beinahefehltransfusion: Blutgruppenbestimmung mit falschem Patientennamen - CM-133658-2016
Temperaturabweichung des Blutkühlschranks bleibt unbemerkt - CM-133327-2016
Student entnimmt Kreuzblut - CM-133188-2016
Zeuge Jehovas unterschreibt Einwilligung zur Transfusion - CM-132927-2016
Inkompatibles Erythrozytenkonzentrat mit transfusionsrelevanten irregulären Antikörpern transfundiert - CM-132914-2016
Unzuverlässige POCT-Diagnostik - CM-132910-2016
Eks im AWR vergessen - CM-132521-2016
Blutgruppenbestimmung fehlerhaft - CM-131017-2016
Intraoperative Blutung - CM-124084-2016
Erythrozytenkonzentrat steht nicht zur Verfügung - CM-122678-2016
Fehlende Info-Weitergabe über Blutgruppe - CM-121380-2016
Schwierige Bereitstellung EK´s wegen irreg. AK - CM-121166-2016
Falscher Hb - Indikation EK-Gabe - CM-120429-2016
Transfusionszwischenfall Normalstation - CM-119540-2016
Fehlende Kommunikation-EK-Übergabe - CM-111961-2016
Überdosierung Heparin - CM-108445-2016
Stornierung EK-Bestellung - CM-104574-2016
Verhinderung der Gabe veralteter FFP-Konserve - CM-102949-2016
Verhinderung einer Fehltransfusion - CM-101804-2016
Gabe PPSB statt AT III - CM-89556-2016
Keine Einweisung in die Konservenbestellung - CM-89551-2016
Unkenntnis Transfusionsprocedere - CM-88674-2016
Fehltransfusion 3 - CM-88676-2016
Doppeltes Einkreuzen - CM-88486-2016
Identische Infusionsflaschen mit und ohne Heparin - CM-88394-2016
Verwirrung bei Kreuzprobe - CM-87603-2016
Beinahe Fehltransfusion - CM-57344-2016
Beinahe-Fehltransfusion - CM-57342-2016
Rhesusinkompatible Fehltransfusion - CM-38628-2016
Bedside-Test verhindert Fehltransfusion - CM-38427-2016
Rückstrom Patientenblut führt zu Koagulation - CM-38256-2016
Gabe von inkompatiblem EK - CM-38065-2016
Überdosierung Heparin im Notfall - CM-38046-2016
Blutbank liefert falsches EK - CM-37972-2016
Hypokalziämie aufgrund akzidenteller Citratinfusion - CM-37649-2016
Transfusion trotz falschem Begleitschein - CM-37603-2016
Perioperatives Absetzen von ASS - CM-37330-2016
Gerinnungsröhrchen führen zu hämolytischem Material - CM-36844-2016
Schwierige PTT-Einstellung - CM-36792-2016
Fehlende Blutkonserve bei geplanter OP - CM-36546-2016
Verzögerung von EK-Transport in den OP - CM-35387-2016
Gabe von Rhesus-inkompatiblen EK´s - CM-34205-2016
Verzögerte Lieferung Blutprodukte - CM-34142-2016
Beinahe-Transfusion nicht kompatibler FFPs - CM-33860-2016
Fehler Begleitzettel Blutkonserve - CM-33560-2016
Unsachgemäße Lagerung TK´s - CM-33198-2016
Versehentlicher Citratbolus während Hämodialyse - CM-31842-2016
Gerinnungsmanagement; duale Plättchenhemmung - CM-31820-2016
Post-operative Nachblutung - CM-31736-2016
Transfusion Rhesus-falscher TK´s - CM-31602-2016
Transfusion mit normalem System - CM-31272-2016
Prä-op-Anämie bei elektivem Eingriff - CM-31260-2016
Thromboserisiko erhöht durch Absetzen Vit.K-Antagonist - CM-31130-2016
Blutung nach Gabe von NMH - CM-31073-2016
Prä-operative pathologische Gerinnung - CM-31013-2016
ASS-Blutungsstörung - CM-30883-2016
Enoxaparin führt zur Transfusionspflicht - CM-30872-2016
Verzögerung EK-Gabe durch Unterbesetzung - CM-29974-2016
Gabe fremdbestimmter EK´s - CM-29834-2016
Verwechslung von Heparin und Protamin - CM-29806-2016
Gabe von Protamin statt Tranexamsäure - CM-29322-2016
Keine präoperative Bereitstellung von EKs - CM-29283-2016
Cell-Saver bei HIT - CM-28667-2016
Verwechslung Argatra/Aggrastat - CM-28087-2016
Pat. mit HIT1 erhält Heparin - CM-27724-2016
Koagulierte Dialyseschläuche - CM-27697-2016
Transfusion TK bei Pseudothrombopenie - CM-27609-2016
Phenprocoumon/Rivaroxaban gleichzeitig - CM-27108-2016
Heparin zu hohe Dosis; Hämofiltration - CM-26979-2016
Überdosierung Protamin - CM-26766-2016
Beinahe Fehltransfusion - CM-26607-2016
Ungenügende Antikoagulation - CM-26434-2016
Patientenverwechselung bei EK-Gabe - CM-26232-2016
Verzögerung Notfalltransfusion - CM-25676-2016
Postoperative Blutungskomplikation bei Rivaroxabaneinnahme - CM-20480-2016
Falsches Ergebnis durch Verwendung von NaCl beim Bedside-Test - CM-20330-2016
Überdosierung ASS bei Kawasaki-Syndrom - CM-20101-2016
Falscher EK-Begleitschein - CM-20001-2016
Versäumnis EK/TK für Op zu bestellen - CM-19932-2016
Hb-Bestimmung aus Infusionsarm - CM-19673-2016
Anhängen EK durch Pflege - CM-19584-2016
Blutröhrchen mit falschem Namen - CM-18611-2016
Beinahe Fehltransfusion - CM-18483-2016
Antikoagulation bei Peridualkatheter - CM-18056-2016
Hämorrhagischer Schock - CM-18028-2016
Hämorrhagischer Schock/Massentransfusion - CM-17419-2016
Heparingabe bei HIT II - CM-17351-2016
Bereitstellung EK´s - CM-16292-2016
Inkompatible FFP´s - CM-16285-2016
Unnötige Gabe von Gerinnungsprodukten - CM-16096-2016
Hämophilie; ATIII statt FVIII - CM-15519-2016
Bereitstellung EK´s bei Notfall - CM-13990-2016
Einblutung nach Enoxaparin bei eingeschränkter Nierenfunktion - CM-13969-2016
Unnötige Gabe Gerinnungsprodukt - CM-13544-2016
Unnötige PPSB-Gabe bei niedrigem Quick-Wert unter Argatroban - CM-12811-2016
Verwechslung Gerinnungsfaktoren aufgrund ähnlichem Namen und gemeinsamer Lagerung - CM-12805-2016
Reservierung EK - CM-12724-2016
Keine EK´s bereitgestellt - CM-12595-2016
EK´s verworfen - CM-12352-2016
Abweichende Standarddosierung Heparin - CM-12279-2016
Hämatom nach Punktion/Verbrauchskoagulopathie - CM-12276-2016
Blutungskomplikation bei therap. Heparinisierung