IAKH Beitrittsformular

Bitte füllen Sie das Formular aus und schicken Sie es online an die IAKH.

Die mit ** markierten Felder müssen für den Aufnahmeantrag ausgefüllt werden.

**Vorname: **Nachname:

**Wählen Sie einen Benutzernamen:

**und ein Paßwort: erneute Eingabe:

Mitgliedschaft Die Arbeitsgemeinschaft besteht aus ordentlichen Mitgliedern, außerordentlichen Mitgliedern, korporativen Mitgliedern. • Ordentliche Mitglieder können Ärzte werden, sofern sie unmittelbar klinische Hämotherapie betreiben. • Außerordentliche Mitglieder ohne Stimm- und Wahlrecht können sonstige an Transfusionsmedizin und insbesondere klinischer Hämotherapie interessierte Personen werden . • Korporative Mitglieder ohne Stimm- und Wahlrecht können an Transfusionsmedizin und insbesondere klinischer Hämotherapie interessierte juristische Personen werden.

**Wählen Sie die Art der Mitgliedschaft: ordentlich ausserordentlich korporativ [bitte nur eine auswählen]

E-Mail Adresse: [u.a. für die Bestätigung Ihrer Mitgliedschaft]

**Anrede: Frau Herr

**Funktion [Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt etc.] : Titel: Geburtsdatum [TT.MM.JJJJ]:

Private Adresse

Straße: Postleitzahl: Ort:

Telefon: Fax:

Berufliche Adresse

**Einrichtung [Klinik, Krankenhaus, Praxis, Blutbank etc.]:

**Straße: ** Postleitzahl: **Ort:

Telefon: Fax:

Facharzt: Ja Nein **Fachdisziplin:

Transfusion [Mehrfachnennung möglich. Bitte halten Sie zur Auswahl die Strg-Taste gedrückt und klicken Sie mit der Maus auf den gewünschten Begriff.] : Transfusion in der klinischen Tätigkeit Transfusionbeauftragter Transfusionsverantwortlicher Eigenblutspende Blutdepot Blutspendedienst Blutgruppenserologisches Labor Anderes

**Klinische Tätigkeit:

Mitgliedsbeitrag Der Mitgliedsbeitrag beträgt Euro 15.- pro Jahr. Wir möchten Sie bitten, uns eine Einzugsermächtigung zu erteilen. Sie können Ihren Mitgliedsbeitrag aber auch durch Überweisung bezahlen. In diesem Falle kommt eine Verwaltungsgebühr von Euro 5.- hinzu, da die Überprüfung der Eingänge - und gegebenenfalls der Versand von Mahnungen - aufwendig ist und die Beiträge der IAKH knapp kalkuliert sind.

**Einzugsermächtigung:  Ja Nein Ich erteile der IAKH eine Einzugsermächtigung für folgendes Bankkonto:

Bank : Kontoinhaber:

Bitte die Kontonummern und Bankleitzahlen ohne Leerzeichen eingeben. Kontonummer: Bankleitzahl:

Bankverbindung: Volksbank Mittelhessen eG, Filiale Marburg, BLZ 513 900 00 Konto-Nr.: 46 57 90 03 Ausland: IBAN: GENODE51GI1 BIC(Swift-Code): DE37 5139 0000 00 46 5790 03