Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Unter 4.10.2 - Aufgaben des transfundierenden Arztes - wird in der Novelle 2017 der Hämotherapie-Richtlinie folgender Arztvorbehalt normiert: Die Einleitung der Transfusion erfolgt durch den Arzt, bei mehreren zeitlich unmittelbar nacheinander transfundierten Blutprodukten werden die Einzelheiten im Qualitätssicherungssystem unter Beachtung der Abschnitte 4.9.1 bis 4.9.2.1 festgelegt. In der Richtlinie wird der Begriff "Transfusion" synonym mit "Anwendung von Blutprodukten" verwendet (vergl. Glossar). Plasmaderivate gehören unstrittig zu den Blutprodukten. Folglich ist hier auch bei der Gabe vom Plasmaderivaten, speziell bei der intravenösen Applikation, die Kernkompetenz des Arztes gefragt und eine zulässige Delegation an Pflegekräfte nicht ohne weiteres möglich. Nach meinen Erfahrungen als Qualitätsbeauftragter findet eine Delegation, vor allem auf Intensivstationen, in einigen Kliniken statt. Meine Fragen:

1. Kann man im Qualitätssicherungssystem eine Delegation der Gabe von Plasmaderivaten auf Pflegekräfte festlegen?
2. Welche Bedingungen müssen eingehalten werden, damit keine Rechtsgrundlagen verletzt werden?

Eine Delegation ad personam auf Fachkrankenschwestern, -pfleger einer Intensivstation mit Arztpräsenz halte ich persönlich für vertretbar. Eine Vereinbarung mit der Pflegedirektion sollte die Voraussetzung für eine entsprechende Regelung im Qualitätssicherungsystem sein.

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M. Loesch
QBH - Vivantes/Berlin

Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für die Aufdeckung der unklaren Formulierung in der Richtlinie. Die von Ihnen zitierten Aufgaben des Arztes, die er persönlich und eigenhändig-undelegierbar- erbringen muss, sind in unserer Lesart der Richtlinie die "Transfusion", also die eigentliche Verabreichung von Vollblut-Konserven, Eigenblutkonserven, Thrombozytenkonzentraten und auch Frischplasma (wegen der blutgruppen-abhängigen Zuordnung), also alle "zellulären Blutprodukte" (wie unter 4.10.1 eingangs), die spezifisch einem Patienten mit Blutbankausgabe vor Verabreichung zugeordnet worden sind (in 4.9.2.1 wird das klarer: "...unmittelbar vor der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Granulozytenkonzentraten und bei Plasmaaustausch-Therapie ist vom transfundierenden Arzt oder unter seiner direkten Aufsicht der AB0-Identitätstest (Bedside-Test) direkt am Empfänger vorzunehmen (z. B. auf Testkarten)..."
Plasmaderivate erfordern die persönliche Zuordnung nicht und können aus der Apotheke oder einem Depot bezogen werden, sind aber unzweifelhaft Blutprodukte. Damit ist aber trotzdem die Delegation der Verabreichung wie die anderer Medikamente an das Pflegepersonal möglich, muss aber wie jedes andere Medikament ärztlich angeordnet werden. Zur Sicherheit können Sie das im Qualitätshandbuch nochmalig so festlegen. Damit sind dann aber alle Bedingungen erfüllt.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Sehr geehrter Herr Prof. Frietsch,

Die Rechtsabteilung unseres Krankenhauskonzerns kam bei der Auslegung der Hämotherapie-Richtlinie zum Ergebnis, dass der Arztvorbehalt auch für die Anwendung für Plasmaderivate gilt. Zur Frage der Delegation sei aber letztlich die medizinisch fachliche Beurteilung im Rahmen der bestehenden Regelungen maßgeblich. Die Gefahr der falschen Zuordnung bei Blutkomponenten ist nicht entscheidend, sondern die objektive Gefährlichkeit der vorzunehmenden Maßnahme und die Beherrschbarkeit von Komplikationen. Hier möchte ich nun anknüpfen. Plasmaderivate sind eine sehr heterogene Gruppe von Blutprodukten mit unterschiedlichen Risiken. Entscheidend für das Auftreten von Komplikationen ist bei Plasmaderivaten auch die korrekte Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit. Daher sollte die Frage der Delegation sehr differenziert nach Produktart entschieden werden. Bei der noch weit verbreiteten Anwendung von Humanalbumin, auch in der Intensivmedizin, sind die Risiken überschaubar. Hier halte ich eine Delegation für unkritisch und eine Delegation auf Pflegekräfte vertretbar. Schwieriger ist die Entscheidung der Delegation bei der Verabreichung von Gerinnungsfaktoren mit höherer Komplikationsrate. Sollte hier eine Delegation verantwortlich geregelt werden, kommt meines Erachtens nur eine Delegation ad personam auf Fachkrankenpflegekräfte in der Intensivmedizin in Frage. Plasmaderivate werden nicht nur auf Intensivstationen und auf der Notfallaufnahme verabreicht, sondern auch auf normalen Pflegestationen. Immunglobuline in höherer Dosierung werden z.B. regelmäßig auf neurologischen Stationen verabreicht. Eine Delegation ad personam auf erfahrene Pflegekräfte wir nicht immer möglich sein. In jedem Fall ist die Delegation sehr differenziert im Qualitätssicherungsystem zu regeln. Das Problem der Delegation wird durch Fachkräftemangel in der Intensivmedizin und den weit verbreiteten Einsatz von Leasingkräften zunehmend schwieriger zu lösen sein.

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M. Loesch
QBH - Vivantes/Berlin

Hallo Zusammen,
ich würde zustimmen, dass es grundsätzlich eine delegierbare Leistung ist, wenn die Delegation ad personam erfolgt. Unbedingt erforderlich ist dann aber,dass derjenige, der es delegiert, schriftlich dokumentiert, dass die beauftragte Person für die Tätigkeit qualifiziert ist und unterwiesen wurde. Aus meiner Sicht reicht eine alleinige Festlegung im QM Handbuch nicht aus.

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Dr. med. Birgit Fleiter
Ärztin für Transfusionsmedizin, Hämostaseologie
MVZ Dr. Stein+Kollegen
Mönchengladbach

Damit stimme ich überein. Ich denke, dass eine im Qualitätshandbuch niedergelegte Delegation, die die Qualifikation der Pflegekraft voraussetzt, für die jeweilige Behandlungseinheit speziell formuliert, machbar ist. Bei der Diskussion müssen wir zur Patientensicherheit und Rechtslage auch die Praktikabilität und die Dringlichkeit im Auge behalten.
Im OP muss immer ein Anästhesist anwesend sein. Dort sollte das Fachpflegepersonal in Notfallsituationen berechtigt sein, intravenöse Plasmaderivate zu verabreichen. Auf der Intensivstation und ähnlichen Überwachungseinheiten (IMC, Aufwachraum,...) verabreichen qualifizierte Pflegekräfte alle anderen Medikamente. Für Plasmaderivate als Kurzinfusionen und Bolusinjektionen sind diese Mitarbeiter speziell geschult. Das ist wichtig, da in diesen Behandlungseinheiten die stärkeren und lebensbedrohlichen Blutungen üblicherweise im Team behandelt werden. Anders ist es auf einer Mormalstation eines Akutkrankenhauses, in der Praxis oder in der Rehaklinik. Dort sind bei einer Gerinnungsstörung nur manchmal Plasmaderivate therapeutisch oder prophylaktisch sinnvoll, wenn es nicht blutet.
Zu schulen und im Qm-Handbuch festzulegen wäre auch die Vorbereitung und Zubereitung der Infusions-/Injektionslösung.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim