In der Neonatologie, insbesondere der Frühgeborenenmedizin, ist ein typisches Problem, dass extrem kleine Frühgeborene im Lauf der ersten 4-8 Lebenswochen wiederholt Erythrozyten-transfusionspflichtig werden. Je Transfusion vertragen sie aber nur eine kleine Menge Volumen (10-20 ml/kg). Laut Leitlinie müssen sie bestrahlte Erythrozyten erhalten. So hat sich das System der Satellitenbeutel etabliert, um die Spenderexposition bei oft 3-6 Transfusionen zu minimieren. Ein Konfliktthema zwischen Neonatologen und Blutbanken ist die Haltbarkeit der Beutel vor und nach dem Bestrahlen. Während bis 2007 die Verwendung eines Beutels nur 48 Stunden nach Bestrahlung erlaubt war, ist dieser Zeitraum auf zwei Wochen erhöht worden - eine gute Nachricht, da es die Verwendung eines Satellitensystems für ein Kind für max. 4 Wochen ermöglichte (bis 2 Wochen Bestrahlung erlaubt, dann noch Verwendung für weitere 2 Wochen). Nun leider soll angeblich nur mehr die Bestrahlung des Mutterbeutels "zulässig" sein, nicht mehr die des Teilbeutels. Für die Blutbank weniger Arbeit, für die Verwendbarkeit Rückschritt von 4 auf 2 Wochen. Was soll das? Es drängt sich der Verdacht auf, daß Arbeit (Bestrahlung je Beutel) gespart und Umsatz (Satellitensysteme) gesteigert werden soll. Und daß diese kleine und aufwendige Patientenpopulation, die zu den meisttransfundierten überhaupt gehört, keine Lobby hat, die sie vor den Risiken massenhafter Spenderexposition in Schutz nimmt. Hygiene kann das Argument nicht sein, denn der Satellitenbeutel muss sowieso dicht sein, schmutzige Hände und damit auch das einzelne Bestrahlen aushalten.
Fragen: 1. Hat das PEI denn tatsächlich Derartiges neu beschlossen? Ich konnte auf der Website nichts Entsprechendes finden. 2. Wo gibt es Blutbanken, die es anders halten?

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B. Kleinlein

Seit Einbeziehung der Blutkomponenten und insbesondere seit Verschärfung des Arzneimittelrechts nach dem AIDS-Skandal müssen auch Erythrozytenpräparate beim PEI zugelassen werden. Es ist ein beträchtlicher Aufwand eine neue Blutkomponente zuzulassen. Ein Hersteller entscheidet folglich ganz formal, welche Zulassungen für seine Klientel die günstigsten sind. Es hängt also vom Blutspendedienst ab, für welche Lösung er sich entscheidet. Fakt ist, dass die EK durch das Bestrahlen einen Membrandefekt erleiden, der ihre Lagerungsfähigkeit negativ beeinflusst, weshalb die Bestrahlung kurz vor Transfusion am besten wäre. Viele Jahre lang haben die Kinderärzte Wert auf frische EK gelegt, obwohl dies zunächst für die Transfusionszentralen ein Problem darstellte. Man hat sich darauf eingestellt, indem man dafür v.a. O D-negative EK nahm. Auf Grund des Infektionsrisikos wurde Anfang der 90iger (damals gerechtfertigt) das Modell der Satellitenbeutel (4 kleine Portionen aus einer Spende) entwickelt. Inzwischen ist das Risiko der viralen Infektion extrem gering, andererseits das bakterielle Risiko aber durchaus bedenkenswert, dass man von diesem Modell wieder zugunsten frischerer Blutkonserven für Neugeborene übergehen sollte, zumal die Immunisierungsgefahr bei Neugeborenen sehr gering ist, aber im Einzelfall sehr wohl bei schneller oder massiver Transfusion mit Hyperkaliämie und Azidose bei Verwendung länger gelagerter (und bestrahlter) EK gerechnet werden muss. Im übrigen werfen wir bei dem von Ihnen geforderten Modell sehr viele für Neugeborene reservierte EK weg (die Mangelware O D-negativer EK!) und nach unserer Erfahrung werden die Kinder nur selten noch nach mehr als 2 Wochen noch einmal transfundiert, wenn sie nicht schon vorher häufiger transfundiert wurden, so dass meist erkennbar ist, wer von diesem Modell profitiert und man sowieso nach 2 Wochen neue Spenden braucht. Dennoch werden für weitaus mehr Neugeborene unnötig ganze Spenden für diese Transfusionspraxis reserviert. Machen Sie sich auch klar, welcher Aufwand hinsichtlich der Depothaltung bei dieser Transfusionspraxis erforderlich ist. Wenn man den Mutterbeutel bestrahlt, dürfen diese Erythrozyten nur für Kinder verwendet werden, bei denen eine klare Indikation für bestrahlte EK besteht. Nur bei kliniknahen Transfusionszentralen kann man überhaupt daran denken, jeweils nur den aktuell transfundierten Satellitenbeutel zu bestrahlen, denn bestrahlte EK benötigen eine eigene Arzneimittelzulassung. Kreuzen kann man im übrigen mindestens währen der ersten 4 Wochen mit mütterlichem Blut, so dass man durch die Verwendung von EK verschiedener Spender keine vermehrten Blutproben vom Kind benötigt. Im übrigen empfehle ich Ihrer Klinik, sich mit der Transfusionszentrale zusammenzusetzen und eine einvernehmliche Lösung zu erarbeiten, die beide Seiten berücksichtigt.

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V. Kretschmer

Anbei eine zum Thema passende Anfrage/Kommentar (von der Redaktion auf Wunsch des Einsenders anonymisiert):

In den gültigen Querschnittsleitinien der BÄK wird die Notwendigkeit der Transfusion von bestrahltem Blut bei Frühgeborenen als nicht evidenzbasiert verneint. Die Transfusion von CMV-negativem Blut wird generell als nicht erforderlich erachtet.

Da wir in unser Haus die Zulassung zur Level 2-Versorgung von Frühgeborenen hat, muss auch immer wieder einmal bei Frühgeborenen transfundiert werden. In mehreren Gesprächen konnte ich unseren Kinderärzte die Inhalte der Querschnittsleitlinien vermitteln.

Bei der letzten Bestellung von Erythrozytenkonzentraten in der Blutzentrale des Krankenhaus X der Maximalversorgung in Großstadt Y wurden unsere Kinderärzte dann von den dortigen Mitarbeitern darauf hingewiesen, dass sie für ein Frühgeborenes doch CMV-negatives und bestrahltes Blut bestellen sollten. Der/ie Leiter/in der Blutzentrale, die ich daraufhin angeschrieben habe, bedauerte diesen Hinweis. Gleichzeitig teilte er/sie mir jedoch mit, dass die großen Kinderkliniken in der Region bei der Versorgung von Frühgeborenen auf CMV-negativem und bestrahltem Blut bestünden (daher auch der Hinweis).

Dies stellt mich als Transfusionsverantwortliche natürlich vor ein Problem: ich soll unseren Kinderärzten gegenüber die Einhaltung von Leitlinien einfordern, die von den Lehrkrankenhäusern im Umfeld nicht akzeptiert werden.

Auch unseren Onkologen lassen sich die Indikationen für bestrahlte EK, wie sie in den Leitlinien formuliert wurden, nicht unbedingt vermitteln.

In meinen Augen sollte diese Problematik von denen diskutiert werden, die die Querschnittsleitlinien entwickelt haben.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim