Die Frage eines anonymen Kollegen:
Seit unser Labor die hohe Anzahl unnötiger Kreuzproben als nicht mehr leistbar mit ihrer Personalstärke erklärt hat, werden bei uns die Konserven immer nur RESERVIERT. Dadurch werden wir Ärzte in unserem Haus immer wieder durch die fehlende Kreuzprobe gezwungen ungekreuzte Konserven zu geben. Was kann man da tun?

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Das Restrisiko des Verzichtes einer Kreuzprobe bei einem unauffälligen Standardpatienten mit negativem AKS besteht darin, dass ein sehr seltener AK im Antikörpersuchtest nicht erfasst wurde, aber zufälligerweise die Erythrozyten des zu transfundierenden Präparates dieses Merkmal tragen.
Um dieses Restrisiko einschätzen zu können, müsste man alle unerwartet positiven KP gegen alle negativen KP rechnen (bei uns hausintern 0% - < 0,1%).
Die Wahrscheinlichkeit, dass ein bestehender, eigentlich transfusionsrelevanter Antikörper, unter der Nachweisgrenze des Antikörpersuchtestes und der Kreuzprobe (in empfindlicher Geltechnik und im indirekten Coombstest) nicht berücksichtigt werden kann und dann zu einer verzögerten Transfusionsreaktion führt (geboosterter Antikörper gegen transfundierte, vermeintlich verträgliche Erythrozyten), ist wesentlich höher: Q-Leitlinien BÄK: 1: 10.000-1:100.000 (tödlich: 1:1 Mio).
Von dem Restrisiko der Verwechslung und AB0-inkompatiblen Transfusion oder einer allergischen Reaktion mal abgesehen.

Fazit: Weil also das Restrisiko einer Unverträglichkeit, bei aktuell negativem AKS, gegen 0% geht, kann man im abweichenden Regelfall, bei dem es unerwarteterweise zur Transfusionsindikation kommt, völlig ungefährlich AB0-identisch oder –kompatibel ungekreuzt transfundieren und anschließend nachkreuzen. Es besteht keine Notwendigkeit die Mehrarbeit und -Kosten von Personal, Kreuzproben und Präparateverfall hinzunehmen.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Rückfrage des anonymen Kollegen:
Wenn wir dann bei AKS negativ, ABO-identisch oder kompatibel transfundieren und gleichzeitig
Konserven nachkreuzen, wenn noch erforderlich, birgt diese Strategie doch kaum ein Risiko, oder?
Warum sollen wir dann Eks bereitstellen oder reservieren lassen?

Jetzt kommen wir zu einem wichtigen didaktischen oder psychologischen Aspekt bei unseren klinischen Kollegen und indikationsstellenden Assistenzärzten, der nicht zu unterschätzen ist: Die Wahrnehmung der Transfusionsrisiken, der damit verbundenen Logistik und der generellen Notwendigkeit der Bluttransfusion bei bestimmten Operationen oder klinischen Situationen!

Das „Reservieren“ hat keine eigentliche Konsequenz in der Laborarbeit. Deshalb werden in den meisten Laboren weder für den Patienten explizit und physisch Präparate beiseite gelegt, noch wird die Größe des Blut-Depots verändert! Es ist ein Topf, aus dem die Patienten bei Bedarf bedient werden. Die Größe des Topfes beruht auf jahrelang gesammelten Verbrauchswerten.
In einigen, aber nicht in allen Häusern besteht die von den Richtlinien geforderte statistisch ermittelte Transfusionswahrscheinlichkeit bei einem Eingriff durch den Operateur X. Für die genaue Einschätzung ist die interdisziplinäre Kommunikation über Eingriffscharakteristik, Patientencharakteristik (Blutvolumen, Erythrozytenmasse, Gerinnungsstörung etc.) und Möglichkeit von blutsparenden Methoden (MAT einsetzbar, Eisen oder EPO etc. möglich?).

Das wichtigste ist aber die Fachkenntnis und die Beachtung all dieser Zusammenhänge von den Klinikern!
DESHALB: Der/die Ärzt/in fühlt sich sicherer und er/sie wird an dieses Thema erinnert, wenn er/sie durch die „Reservierung“ diese Überlegung dokumentieren kann und erfolgreich rückgemeldet bekommt, dass für seinen Patienten im Notfall gesorgt wird und Präparate im Hause zur Verfügung stehen.
Für die Abteilungsleitung und den Transfusionsverantwortlichen, die Transfusionskommission aber ist durch die Bereitstellungscharakteristik der neuen und unerfahrenen Kolleg/innen ersichtlich, ob er/sie entweder zu unerfahren ist oder er/sie die Versorgungsmöglichkeiten des Hauses nicht kennt, ob es ihm/ihr schwer fällt, die individuelle Situation des Patienten sicher beurteilen zu können, ob er/sie verständlicherweise aufgrund steter Androhung haftungsrechtlicher Konsequenzen auf Nummer „Sicher“ gehen will …

Fazit: Wir empfehlen aus all diesen Gründen das Beibehalten dieser Reservierungsstrategie aus folgenden drei Gründen. Es ist nicht nur (1) eine vertrauensbildende Maßnahme, (2) eine Möglichkeit der wertvollen interdisziplinären Interaktion und letztlich (3) ein guter Indikator des Fortbildungs- und Ausbildungsbedarfs, da man es selbst als agiler TV/TB nicht schafft, jeden einzelnen Arzt zu jeder Zeit ausreichend und überzeugend genug über die doch auch komplizierten Versorgungssituationen und -möglichkeiten zu informieren.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Der Begriff der "Reservierung" ist hausintern definiert, aber fachlich nicht hinterlegt. Was heißt das in Wirklichkeit?
Die Richtlinien sehen die nachgezogene Kreuzprobe nur für den Notfall vor, aber nicht für die reguläre Transfusion.
Der rezidivierende Verstoß gegen die Richtlinien ist rechtlich nicht gedeckt. Dieses mögliche Organisationsverschulden aus monetären oder Personaleinsparungsgründen im Labor ist inakzeptabel.
Im Ernstfall wird primär der transfundierende Arzt zur Verantwortung gezogen, denn er wußte ja vom Zustand der fehlenden Kreuzprobe.

Lieber Herr Schuster,
das haben Sie völlig richtig erkannt, dass man durch den Begriff Reservierung ein falsches Bild bekommen könnte. Wie ich aber bereits in der ersten Ausführung geschrieben habe, sprechen wir hier nicht über die nachträgliche Kreuzprobe (ich denke das meinen Sie mit "nachgezogen"), sondern um die Taktik zur richtliniengetreuen Bereitstellung von Konserven und der regelhaften Durchführung der Kreuzprobe bei Abruf der Konserven- vor Ausgabe.
Beim Regelabruf in den meisten Häusern vergeht bis zur Ausgabe mehr Zeit für die Beauftragung der Transportdienste oder es werden die Konserven erst nach Erhalt des Ergebnisses der Kreuzprobe ausgegeben und die Wartezeit wird kommuniziert. Diese Richtlinientreue ist in den mir bekannten Häusern eingehalten.

Mir scheint, die beste Lösung für Ihre Klinik ist dien Konserven-Abruf neu zu gestalten. Eine Wartezeit ist vertretbar, da die meisten peruoperativen Transfusionsituationen absehbar sind und mit Einschränkungen geplant werden können. Alle anderen erfüllen die Voraussetzungen der Notfalltransfusion- es kann vom Regelfall der gekreuzten Transfusion mit überschaubarem Restrisiko abgewichen werden (s.u.).
Die Abrufdokumentation ist im Übrigen sehr wichtig, gibt sie doch als einzige genaue Informationen über Transfusionsindikation, Hämoglobingehalt, klinische Situation etc. Sie ist noch nicht überall elektronisch oder verlässlich nachvollziehbar dokumentiert. Im Gegensatz zur Bestellung, Reservierung oder Bereitstellung, die ja nur an den durchschnittlichen Transfusionsbedarf für diese klinische Situation oder den operativen Eingriff angepasst ist.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
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