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Autor Thema: Steuerung der Antagonisierung der DOAC
tfrietsch
Supermoderator
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ID # 24


  Erstellt am 30. Dezember 2019 10:16 (#1)  |  Zitat Zitat   PN PN   E-Mail E-Mail
Gemäß den gängigen Empfehlungen ist die Steuerung des Einsatzes von Idarucizumab (Antidot gegen Dabigatran) mit einer Laborkontrolle nicht notwendig, 5 g als universelle Dosis bei Erwachsenen sollte in den meisten Fällen reichen (siehe https://www.aerzteblatt.de/archiv/183856/Idarucizumab-Erste-Erfahrungen-mit-dem-Antidot). Bei Andexanet (Antidot gegen Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban) hingegen ist die Erfolgskontrolle mittels Anti-Xa-Test möglich und auch empfohlen. Wer hat damit Erfahrung?

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Mannheim

Beiträge: 236 | Mitglied seit: Dezember 2003 | IP-Adresse: gespeichert
tfrietsch
Supermoderator
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ID # 24


  Erstellt am 01. Januar 2020 16:11 (#2)  |  Zitat Zitat   PN PN   E-Mail E-Mail
Liebe Alle,

wir hoffen, das im März 2020 endlich eine NUB (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im G-DRG-System)
für Ondexxya vorliegt.

Im Moment zahlt jede Klinik selbst aus Ihren Budget jeden Ondexxya-Einsatz !!!!

Daher sollte jeder aktuelle Einsatz gut dokumentiert und "in-label" erfolgen.

Es ist auch zu bedenken, das Ondexxya nur eine "bedingte Zulassung" hat,
die jederzeit widerrufen werden kann, wenn signifikante Nebenwirkungen -
auch in den Post-Autorisierungsstudien - auftreten sollten.

Weil diese Daten in ihrem Umfang für eine normale Zulassung nicht ausreichen, Ondexxya®
in der EU aber eine Behandlungslücke (?unmet medical needs?) füllt, kann die EMA eine
?bedingte? Zulassungsempfehlung aussprechen. Es kann in Verbindung mit Standard-
Unterstützungsmaßnahmen eingesetzt werden.

So wurde Ondexxya beispielsweise nicht im Rahmen von invasiven Eingriffen untersucht, vor denen orale Faktor-Xa-Inhibitoren verabreicht wurden, heißt es bei der EMA.
Außerdem lassen sich die Daten, neben Apixaban und Rivaroxaban, nicht auf andere Faktor-Xa-Inhibitoren übertragen !

Zudem wurde über die Bildung von Blutgerinseln nach der Behandlung mit Ondexxya® berichtet und eine Bestätigung der empfohlenen Dosis (aktuell 200 mg) steht noch aus.

Das Monitoring mit Urin-Tests ist wirklich NICHT sinnvoll. Die Urintestergebnisse
sind immer zeitversetzt - laufen also der Entwicklung im Blutplasma hinterher.

Das (un)kalibrierte Anti-Xa-Monitoring - so wie Bernd Pötzsch und Christian von Heymann beschreiben - ist im Moment die beste "Krücke".

Trotzdem hatten wir schon Fälle eines hohen spezifisch kalibrierten Anti-Xa-Spiegels und die Blutung stand - und genauso umgekehrt ! Damit keine gute Prädiktivität (siehe auch vorliegende Studien)

Unter 10% der Labore in den Krankenhäusern bietet einen zeitnahen kalibrierten Anti-Xa-Monitoring an (Anfrage vom BDDH - Berufsverband der deutschen Hämostaseologen - an den Berufsverband der deutschen Labormediziner).

Eigentlich derzeit keine "gute" Situation für uns.

VG und guten Rutsch


Jürgen Koscielny


--
Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Koscielny
(Adj. Professor, MD, PhD)

Leiter der Gerinnungsambulanz mit Hämophiliezentrum
im ambulanten Gesundheitszentrum (AGZ) der Charité GmbH

Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte (CCM)
Charitéplatz 1, Durchgang Luisenstr. 13
D-10117 Berlin (Germany)

internet: https://agz.charite.de

Beiträge: 236 | Mitglied seit: Dezember 2003 | IP-Adresse: gespeichert
tfrietsch
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ID # 24


  Erstellt am 01. Januar 2020 16:14 (#3)  |  Zitat Zitat   PN PN   E-Mail E-Mail
das Thema ist sehr wichtig: ich habe bereits von zwei regionalen Traumazentren Anfragen bekommen, ob diese denn nun teure Antidote bevorraten müssen.

Auf dem DIVI sagte mir eine Vertreterin der Firma Portola, dass die Haltbarkeit um ein Jahr erweitert werden soll und dass Portola die nicht benutzten Packungen zurück nehmen würde (sie sagte gegen Kostenerstattung).

Da eine FXa-Bestimmung oder gar Spiegelbestimmung selbst an Maximalversorgern nicht überall 24/7 möglich ist, wäre auch eine eindeutige Empfehlung bezüglich der Notwendigkeit einer Diagnostik (Spiegel vs. spezifische Anti-Xa vs. unspezifische Anti-Xa vs. Urin-Dipstick) vor Antidot-Gabe sehr hilfreich. Prof von Heymann sagte auf dem DIVI, bei Fehlen von Heparin(oiden) sind erhöhte unspezifische Anti-Xa-Werte ein eindeutiger Hinweis auf das Vorliegen einer wirksamen Konzentration. Auch sollte der Hinweis auf das Fehlen von Traumapatienten bei der Zulassung von Andexanet sowie das derzeitige Fehlen einer eindeutigen Spiegel-Wirkung-Kurve erfolgen.

Allen einen guten Rutsch und ein gesundes Neues Jahr.

Euer / Ihr Heiko Lier

Dr. med. Heiko Lier
Oberarzt der
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Köln (AöR)
Kerpener Straße 62
50937 Köln
E-mail: Heiko.Lier@uk-koeln.de
Tel.: 0221 478-0 Funk: 1097
Fax: 0221 478-98804
http://anaesthesie.uk-koeln.de

Beiträge: 236 | Mitglied seit: Dezember 2003 | IP-Adresse: gespeichert
tfrietsch
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ID # 24


  Erstellt am 02. Januar 2020 12:19 (#4)  |  Zitat Zitat   PN PN   E-Mail E-Mail
Hallo Zusammen,

Von meiner Seite folgende Diskussionspunkte zur Antagonisation der DOACs.

1. Was können wir von den Antidota erwarten?
Ein spezifisches Antidot soll sicher, effektiv und kurzfristig die antikoagulatorische Wirkung eines DOAC unterbrechen können. Dies ist für Idarucizumab und Andexanet alfa eindeutig in klinischen Studien belegt. Der klinische Verlauf nach einer Antikoagulanzien induzierten Blutung ist abhängig von der Lokalisation und dem Schweregrad der Blutung. Insbesondere bei intrakraniellen Blutungen wird das klinische Outcome ganz wesentlich von dem initialen Blutungsereignis bestimmt. Insofern kann durch eine Besserung oder Normalisierung der Gerinnungsfähigkeit zwar das Volumen des Hämatoms beeinflusst werden, der Einfluss auf das klinische Outcome ist aber eher gering. Das wissen wir aus der Studie zum Einsatz von rFVIIa bei spontanen intrazerebralen Blutungen und aus den Erfahrungen mit PPSB bei intrakraniellen Blutungen unter VKA. Aus meiner Sicht ist eine Antagonisation einer DOAC-Wirkung dann hilfreich, wenn eine zeitkritische medizinische Maßnahme unter einer antikoagulatorischen Therapie nicht durchführbar ist oder eine fortbestehende Blutung zu einer massiven Patientenschädigung führt. Als Beispiel fällt mir dazu ein Patient ein, der unter therapeutischer DOAC-Antikoagulation vom Baum gefallen ist und dem durch ein Blutungsereignis ein hoher Querschnitt drohte. Andere Beispiele sind Notfalleingriffe. Deswegen habe ich es auch nie verstanden, warum in der Andexanet alfa Studie ein Notfalleingriff als Ausschlusskriterium galt.

2. Wie sollte die Anwendung von Idarucizumab und Andexanet alfa überwacht werden?
Ein direktes Monitoring beider Substanzen ist nicht erforderlich. Aus meiner Sicht und Erfahrung ist es sinnvoll, im Verlauf die Dabigatran- oder Xaban-Wirkung zu bestimmen, um einen Rebound zu erkennen und zu quantifizieren. Teste auf Basis der Thrombin- oder Xa-Inhbition sind dazu gut geeignet.

3. Wie ist die Situation beim Trauma-Patienten?

Gerade in der Traumachirurgie kommt es häufig zu zeitkritischen Operationsindikationen. Es ist für mich deswegen überhaupt nicht nachvollziehbar, dass Traumazentren nicht über entsprechende Labortests zur Quantifizierung von Dabigatran oder der Xabane verfügen. Entsprechende Teste sind für Gerinnungsautomaten verfügbar und können in jedem Labor durchgeführt werden. Wir haben mittlerweile ausreichend Erfahrung in der Bewertung der Plasmaspiegel und können die Patienten mit einem sehr hohen Blutungsrisiko identifizieren. Bei diesen Patienten, die eher selten sind, ist eine Antagonisation sinnvoll.

Beste Grüße
Euer

Prof. Dr. med. Bernd Pötzsch
Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn

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