Zurzeit therapieren wir eine Patientin mit hereditären AT III Mangel die bei Z.n. Mesenterialthrombose oral antikoaguliert wurde.

Nach Aufnahme auf IST substituieren wir im Rahmen einer Colonresektion mit AT III Zielwert 70% bis wir wieder oral antikoagulieren können.

-Wie sollte der Chirurg verfahren wenn er eine solche Patientin zu einer elektiv OP umstellt. Langt es gewichtsadaptiert therapeutisch niedermolekulare Heparine zu geben? Sollte er die Wirksamkeit mit Anti Xa Testung kontrollieren? Sollte er AT III substituieren?

-Bei den Kindern der Patientin wurde ebenfalls ein AT III Mangel festgestellt. Bei fehlenden thrombotischen Ereignis wird hier noch keine orale Antikoagulation durchgeführt. Langt es prä operativ in prophylaktischer Dosis oder gewichtsadaptiert therapeutisch niedermolekulare Heparine zu geben? Sollte die Wirksamkeit mit Anti Xa Testung kontrolliert werden? Sollte AT III substituiert werden? Was muss man bei einer Flugreise beachten?

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St. Schanz
Anästhesie und Notfallmedizin, Bluttransfusionswesen
Loßburg Schömberg

Zunächst müsste man wissen, wie hoch der AT-Spiegel ist und ob es sich um einen AT-Mangel vom Typ 1 (nur quantitativ) oder Typ 2 (quantitativ und qualitativ) handelt. Wenn Sie in diesem Fall unfraktioniertes Heparin nehmen würden, könnten Sie anhand der PTT, ohne den Typ zu kennen, die Antikoagulation steuern. Sie würden bei entsprechend hoher Dosierung möglicherweise sogar ohne AT auskommen. AT würde man u.U. nur benötigen, wenn die PTT auch bei hoher Dosierung nicht entsprechend verlängert wird. Die PTT sollte subtherapeutisch (50 – 60 Sekunden) eingestellt werden. Wenn Sie feststellen, dass Sie mit UFH alleine nicht hinkommen, dürfen Sie allerdings AT nicht im Bolus substituieren, sondern müssten die notwendige Dosis über mehrere Stunden langsam infundieren, da Sie sonst eine zu starke antikoagulatorische Wirkung erzielen, sodass der Patient perop. blutungsgefährdet wäre.
Wenn Sie NMH verwenden, haben Sie in der Regel keinen Parameter, der die biologische antikoagulatorische Wirkung widerspiegelt. Die meisten Anti-Xa-Tests setzen AT im Überschuss zu und sind daher nur Messungen zur Bestimmung der Konzentration von NMH. Man müsste also einen Test verwenden, der die Anti-Xa-Aktivität in Abhängigkeit des patienteneigenen AT misst. Halten Sie aber den AT-Spiegel auf Werten von über 70%, sollten Sie mit einer halbtherapeutischen Dosis von NMH (1 mg/kg KG verteilt auf 2 Dosen im 12 Std. Abstand) ohne große Diagnostik zurecht kommen.

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V. Kretschmer