Patienten mit oralen Antikoagulantien werden präoperativ auf NMH (2x/die)umgestellt. Bei Patienten zur Hüft-TEP beispielsweise kommt es bei uns immer wieder zu anästhesiologischen Diskussionen bezüglich rückenmarksnaher Verfahren. Rein klinisch hat man den Eindruck, dass bei diesen Patienten eine etwas vermehrte Blutungsneigung bestehen könnte. Daher sind einige Kollgen der Meinung rückenmarksnahe Verfahren wie PDK seien hier kontraindiziert.
Sind diese Bedenken wirklich berechtigt? Sollte man präoperativ am Vorabend auf UFH umsteigen oder die NMH-Gabe am Vorabend weglassen (Klappenersatz?)??

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Dr.Uwe Krausbauer
Arzt für Anästhesie, Bluttransfusionswesen,
Notfallmedizin

Hallo Herr Krausbauer.

Zu diesem Thema gibt es eine recht ausführliche Leitlinie der DGAI (Stand 05/03)

"Zwischen der subkutanen Gabe von niedermolekularen Heparinen und der Anlage bzw. dem Entfernen eines Epiduralkatheters sollte ein Zeitintervall von 10 - 12 Stunden nicht unterschritten werden, um Blutungskomplikationen zu vermeiden"...."Nach spinaler / epiduraler Punktion bzw. nach Entfernen eines spinalen / epiduralen Katheters sollte eine erneute Gabe von niedermolekularen Heparinen frühestens nach 2 - 4 Stunden erfolgen."
Bei Notfällen gilt:"Das Einhalten des bei elektiven Eingriffen geforderten 4-Stundenintervalls zwischen Gabe von unfraktionierten Heparinen und rückenmarksnaher Punktion kann in dieser besonderen Situation nach sorgfältiger individueller Nutzen-Risiko-Analyse umgangen werden, erfordert jedoch eine engmaschige neurologische Kontrolle."

Mit freundlichen Grüßen

Magnus Dettmer

Cave: In der obigen Frage geht es nicht um die routinemäßige Thromboseprophylaxe, sondern um die Umstellung einer oralen therapeutischen Antikoagulation auf niedermolekulare Heparine entsprechend dem Schellong Schema (therapeutische Antikoagulation mit 200 IE Anti Faktor X in 2 Portionen bzw. halbtherapeutische Antikoagulation mit 100IE Anti Faktor X). Hierbei handelt es sich um Dosen die sicher eine Blutungsneigung bedingen wie auch klinisch augenfällig. Die genannte Empfehlung der DGAI fordert für die therapeutische Dosierung einen Abstand von 24h vor Rückenmarksnahen Anästhesien mit der Einschränkung das eine prophylaktische Dosis bei Hochrisikopatienten 12 h vor Anlage erwogen werden kann. Übrigens würde sich auch der Operateur sicher freuen wenn sein Patient nicht in der Gerinnung kompromittiert ist.

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St. Schanz
Anästhesie und Notfallmedizin, Bluttransfusionswesen
Loßburg Schömberg

Ich stimme Herrn Schanz zu. Allerdings bedeutet vorausgehende Marcumarisierung nicht immer, dass so hoch antikoaguliert werden muss. Die Dosierung sollte davon abhängig gemacht werden, ob ein Herzinfarkt oder dergleichen vorausgegangen ist (Standardantikoagulation entsprechend Eingriff) oder ein thromboembolisches Geschehen (Risikodosierung) oder ein Kunstklappenersatz (Aortenklappe/subtherapeutische Dosierung) oder ein Kunstklappenersatz (Mitralklappe/therapeutische Dosierung) der Grund für die Marcumarisierung darstellt. Bei subtherapeutischer und therapeutischer Dosierung von NMH ist ein Abstand von 24 Std. zur Op. notwendig, bei den übrigen zwischen 6 - 12 Std.

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V. Kretschmer

Wir haben für die orthopädischen Hochrisiko-Patienten gemeinsam (Orthopäden, Anästhesisten, Gerinnungsphysiologe) ein Schema erstellt, das auf einem gewissen Vorwissen - nicht aber auf harten Daten - beruht. Zu berücksichtigen sind hierbei einmal die Empfehlungen des Arbeitskreises der DGAI zur Thromboseprophylaxe (s. Beitrag von Herrn Dettmer ), aber auch die Vorteile rückenmarksnaher Leitungsanästhesie, u.a. die geringere Thromboserate.

Schema zur Thromboseprophylaxe

PS: Vielleicht sollte die IAKH den Arbeitskreis der DGAI bitten, hierzu eine Stellungnahme abzugeben.

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Arnulf Weiler-Lorentz