Erkrankungen
Nachricht: Sehr geehrte Kollegen!
Ich möchte mich an Sie mit der Frage wenden, welche thromboembolischen Vorerkrankungen des Patienten aus Ihrer Sicht eine Kontra-Indikation für die prophylaktische Gabe von TXA im Rahmen eines PBM-Konzeptes darstellen?
Hierbei geht es mir nur um arterielle Embolien, eine TVT, LAE oder nachgewiesenes Faktor V-Leiden, APL-Syndrom stellen aus meiner Sicht absolute KI dar.
1. paroxysmales VHF, aktuell SR, unter DOAK/Marcumar, perioperativ NMH
2. Vorhofflimmern unter DOAK/Marcumar, perioperativ NMH
3. Z.n. Stent-Implantation, egal wo (Carotis, Koronar, EVAR, periphere Gefäße) unter fortgesetzter ASS -Therapie
4. Z.n TIA; Apoplex, arteriellen peripheren Embolien (z.B. Retinalkarterie) unter fortgesetzter ASS Therapie
5. Z.n Bio-Herzklappenersatz und MK-Rekonstruktion, MK-Ring, ASS fortgesetzt, wenn vorher gegeben
6. Z.n. mechanischem Herzkalppenersatz, periopertiv NMH
7. begleitende Medikation mit Retinoiden, Hormontherapie
Vielen Dank für eine Antwort auf diese in unserer Klinik aktuell sehr kontrovers diskutierte Frage, die zu einer sehr differenten Anwendung der TXA führt.

Kerstin Große Wortmann

Zitat der TXA Fachinformation: “… Bei Patienten, die thromboembolische Erkrankungen in der Anamnese aufweisen oder bei denen familienanamnestisch eine auffällige Häufung an thromboembolischen Ereignissen ermittelt wird (thrombophile Hochrisikopatienten), darf Tranexamsäure-Injektionslösung nur bei strenger Indikationsstellung ...“ eingesetzt werden.
Die Anwendung dieses Medikaments in dem Zusammenhang „Prophylaxe & elektiver Eingriff“ sollte unter strengster Risiko-Nutzen Abwägung erfolgen, vor allem bei Patienten mit thromboembolischen Risiko und einem indikationsüberschreitenden Einsatz (beispielsweise Endoprothesenimplantation). Denn es ist umstritten, ob Patienten ohne vorbestehendes Blutungsrisiko (Anamnese, Morbidität, fortgeführte Antikoagulation ...) bei Eingriffen mit niedrigem und mittleren Blutungsrisiko Antifibrinolytika erhalten sollten.
Einige Ihrer Fragen adressieren das Thema perioperatives Bridging bei Patienten mit Gerinnungs- und / oder Thrombozytenhemmung, hierzu können wir hier keine Stellung nehmen.
Dennoch eine allgemeine Bemerkung:
Grundsätzlich werden Gerinnungshemmstoffe (seltene Ausnahme: mech. Herzklappe) für den Eingriff kurzfristig pausiert (Heparine, NOAKs). Durch diese Maßnahme wird das Blutungsrisiko minimiert, ebenso minimiert sich aber auch die Indikation zum Einsatz von TXA (Reduktion des Nutzens). Dabei darf nicht vergessen werden, dass diese Patienten wegen eines hohen Thromboembolierisikos antikoaguliert sind, also mindestens (!) eine relative Kontraindikation für die prophylaktische Anwendung von TXA besteht.
Schließlich bleibt darauf hinzuweisen, dass in akuten Blutungssituationen die TXA Gabe ein Baustein des multimodalen Blutungsmanagements ist - unabhängig von der Vorgeschichte und der Medikation des Patienten. Die therapeutische Anwendung dieses Medikaments wird zunehmend durch große randomisierte Doppelblindstudien auch bzgl. des thromboembolischen Risikos abgesichert.
ATMZH - Abteilung für Transfusionsmedizin, Zelltherapeutika und Hämostaseologie der LMU München (Pekrul/Spannagl)

Zur Beantwortung der Frage der routinemäßigen Anwendung von TXA möchte ich auf die Arbeiten von Katharine Ker hinweisen (BMJ 2012; 344:e3054. und BMJ 2014; 349:g4934). Nach der aktuellen Studienlage ist es verfrüht, die routinemäßige Anwendung von Tranexamsäure im Allgemeinen und insbesondere in der orthopädischen Chirurgie zu empfehlen, da das Risiko von thrombembolischen Ereignissen und Mortalität noch nicht sicher abgeschätzt werden kann.
Da andererseits der Blutverlust durch Tranexamsäure um bis zu 30-40 % gesenkt werden kann, müssen die Patienten im Sinne des "informed consent" sorgfältig aufgeklärt werden.
Bei der Anwendung von TXA in der Notfallmedizin ist auch vor einem unkritischen Gebrauch zu warnen, da das sogenannte "shutdown" durchbrochen wird. Aus einer akuten posttraumatischen Hochregulation von Inhibitoren der Plasminogenaktivierung resultiert möglicherweise durch die Hemmung der Fibrinolyse ein erhöhtes mikro- und makrovaskulären thrombembolisches Risiko (Maegele, Unfallchirurg 2016; 119:967-72.

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G.Wittenberg-Rump
Arzt für Anästhesie und Bluttransfusionswesen D.E.S.A.
BG-Unfallklinik Ludwigshafen