Neuerdings ist eine Methode zur intraoperativen Thrombelastographie (TEG) entwickelt worden (Rotec). Bisher sind mir keine Daten bekannt, die eine wesentliche Erhöhung der Patientensicherheit belegen. Ist es sinnvoll, die Methode klinisch einzuführen oder ist es eher zu empfehlen, das bisher etablierte Vorgehen bei schweren Blutungen weiter zu entwickeln: Normovolämie, Normothermie, FFP-Transfusion, EK-Transfusion. ggf. Faktorensubstitution (F I. PPSB, AT), Antifibrinolytika etc. ?

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G.Wittenberg-Rump
Arzt für Anästhesie und Bluttransfusionswesen D.E.S.A.
BG-Unfallklinik Ludwigshafen

Es gibt keine validen Studien, die belegen, dass die Point of Care Diagnostik mittels TEG (auch ROTEM) einer schnellen standardisierten Labordiagnostik gleichwertig, geschweige ebenbürtig ist. Im übrigen ist bei Verdünnungskoagulopathie relativ genau am Blutverlust voraussagbar, wann die Hämostase bzgl. der verschiedenen Faktoren und der Thrombozyten kritisch wird, wenn man die Ausgangsbefunde heranzieht. Die von Ihnen beschriebene Vorgehensweise erscheint mir nach wie vor die beste. Allerdings sollte man früher, als meist üblich, auch an die Applikation von Fibrinogen denken, wie z.B. die Innsbrucker um Fries und Innerhofer gezeigt haben. Bei Polytraumen, die mehr oder minder ausgeblutet zur Notaufnahme kommen, kann das TEG möglicherweise hilfreich sein, wenn keine schnelle Labordiagnostk möglich ist, die im übrigen ein TEG unter standardisierten und kontrollierten Bedingungen einschließen sollte, weil diese Methode hinsichtlich der Erkennung von Hyperfibrinolyse (aber auch nur dort) überlegen ist, denn sonst ist das TEG (und erst recht ROTEM) eher weniger empfindlich als die Standardmethoden. Die Erklärung, warum man mit TEG Blutprodukte einsparen kann, liegt an seiner Unempfindlichkeit und der Tatsache, dass üblicherweise zu großzügig Blutprodukte appliziert werden, die man gar nicht benötigt. Im übrigen ist Ihre Frage hiermit nur sehr pauschal beantwortet, und ich verweise z.B. auf einen Vortrag, den ich beim NATA-Meeting in Athen 2004 gehalten habe. Dies ist hoffentlich nicht das letzte Statement zu dieser Frage.

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V. Kretschmer

Es ist wichtig zu wissen, dass es in diesem Gebiet (Management der Blutung) kaum prospektive Studien zu irgendeinem System gibt.

Der Forumbeitrag von Professor Kretschmer ist aus meiner Sicht mit Vorsicht zu geniesen, da er bekannterweise ein Kritiker des ROTEMs ist (siehe sein Beitrag) und ein Fan des PFA-100 (1), obwohl die Daten zum ROTEM im perioperativen Bereich in der Literatur zwar nicht sehr zahlreich sind, aber auf jeden Fall besser als die zum PFA-100.

(1) J Thromb Haemost. 2006 Jun;4(6):1429-31. Platelet function analyzer (PFA)-100(R) closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function - a rebuttal. Kratzer MA, Kretschmer V.


Beispiele für Literatur zum ROTEM für die komplexe Hämostasestörung:

-ROTEM prädiktiver als PFA-100 in der Herzchirurgie:
(2) Anesth Analg. 2003 Jan;96(1):51-7, table of contents. The predictive value of modified computerized thromboelastography and platelet function analysis for postoperative blood loss in routine cardiac surgery. Cammerer U, Dietrich W, Rampf T, Braun SL, Richter JA.

- Anwendungsbericht zur Einführung des ROTEMs im Intensivmedizinischen Bereich mit Einsparung von Blutprodukten (mit retrospektivem Vergleich):
(3) Transfus Med. 2006 Feb;16(1):31-9. An audit of red cell and blood product use after the institution of thromboelastometry in a cardiac intensive care unit. Anderson L, Quasim I, Soutar R, Steven M, Macfie A, Korte W.

-Validierung ROTEM für Gerinnungsaktivierung und Fibrinolyse:
(4) J Thromb Haemost. 2006 Feb;4(2):411-6. Validation of rotation thrombelastography in a model of systemic activation of fibrinolysis and coagulation in humans. Spiel AO, Mayr FB, Firbas C, Quehenberger P, Jilma B.

-Erfahrungsbericht ROTEM zum Monitoring von Gerinnungstherapie beim VAD-Einsatz:
(5) Ann Thorac Surg. 2003 Nov;76(5):1593-7. Coagulation monitoring and management of anticoagulation during cardiac assist device support.Fries D, Innerhofer P, Streif W, Schobersberger W, Margreiter J, Antretter H, Hormann C.

-Erfahrungsbericht zum Einsatz von ROTEM zur Behandlung akuter Blutungen:
(6) Anaesthesist. 2005 Aug;54(8):787-90. High dose fibrinogen administration for acute therapy of coagulopathy during massive perioperative transfusion. Article in German. Heindl B, Delorenzo C, Spannagl M.

- Erfahrungsbericht zur Anwendung von ROTEM zur Behandlung akuter Blutungen:
(7) J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001 Dec;15(6):764-7. Management of fulminant fibrinolysis during abdominal aortic surgery. Vorweg M, Hartmann B, Knuttgen D, Jahn MC, Doehn M.

Review zu Trauma und Gerinnung mit Berücksichtigung der TEG / ROTEM:
(8) Curr Opin Crit Care. 2002 Dec;8(6):587-92. Early intensive care unit intervention for trauma care: what alters the outcome? Sumann G, Kampfl A, Wenzel V, Schobersberger W.

Review zur Anwendung von ROTEM:
(9) Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2004 Dec;39(12):739-44. [Monitoring of Perioperative Dilutional Coagulopathy Using the ROTEM Analyzer: Basic Principles and Clinical Examples] [Article in German] Innerhofer P, Streif W, Kuhbacher G, Fries D.

Einsparung von Transfusionen mittels TEG-Monitoring (auf dem konventionellen TEG-System gemessen):
(10) Anesth Analg. 1999 Feb;88(2):312-9. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Shore-Lesserson L, Manspeizer HE, DePerio M, Francis S, Vela-Cantos F, Ergin MA.


Es ist prinzipiell schwierig gute kontrollierte Studien zur Monitoring-gesteuerten Behandlung der akuten Blutung durchzuführen, weil nur ein kleiner Teil der Patienten massiv blutet und die Unterschiede von Patient zu Patient bei der akuten Blutung sehr gross sind.

Es gibt eine Vielzahl von Publikationen die die schlechte Prädiktivität des Routinelabors zu diesem Zweck aufzeigen. Insofern ist die Aussage von Professor Kretschmer hier nach meiner Sicht falsch („…Es gibt keine validen Studien, die belegen, dass die Point of Care Diagnostik mittels TEG ….einer schnellen standardisierten Labordiagnostik gleichwertig, geschweige ebenbürtig ist.“). Richtig ist, dass in mehreren Arbeiten die Überlegenheit der TEG gegenüber dem Routinelabor in der komplexen Hämostasestörung gezeigt wurde und das Routinelabor hier keinerlei Golden Standard darstellt. Es wurde auch schon mehrfach gezeigt, dass PFA-100 in diesem Bereich nicht besonders prädiktiv ist (2, 11-12).

Es gibt im deutschsprachigen Raum ca. 150 ROTEM-Systeme die vor allem perioperativ eingesetzt werden und eine Vielzahl von Publikationen zu dem System.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die komplexe Hämostasestörung generell ein Bereich der Medizin ist, wo man „evidence-based“ nicht sehr weit kommt. Dieser Bereich stellt somit eine Erfahrungswissenschaft dar. Die TEG / ROTEM ist nach meiner Ansicht hier das Verfahren das vergleichbar noch am meisten publizierte Erfahrungen vorweisen kann und das weltweit für die komplexe Hämostasestörung noch am häufigsten eingesetzt wird.


(11) Br J Anaesth. 2003 May;90(5):692-3. Does the platelet function analyser (PFA-100) predict blood loss after cardiopulmonary bypass? Fattorutto M, Pradier O, Schmartz D, Ickx B, Barvais L.

(12) Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Aug;46(4):228-31. Are in-vitro platelet function tests useful in predicting blood loss following open heart surgery? Wahba A, Sander S, Birnbaum DE.

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A. Calatzis, Hämostaseologie der Universität München

Der Beitrag von Herrn Calatzis ist mit noch mehr Vorsicht zu genießen, denn Herr Calatzis verdient als Entwickler des ROTEM wahrscheinlich an jedem verkauften Gerät.
Der PFA ist kein Konkurrenzgerät zu ROTEM, da er nur primäre Hämostase prüft, diese allerdings weit sensitiver und spezifischer als das ROTEM, das bekanntlich Thrombozytenfunktionsstörungen kaum erkennt und selbst bzgl. niedriger Thrombozyten erst sehr spät anzeigt. Der PFA ist auch nicht als Bedside-Gerät gedacht, da die Proben eine halbe Std. liegen müssen, um zuverlässige Ergebnisse zu erhalten. Es ist auch perioperativ nur begrenzt einsetzbar, weil Absenkung des Hämatokrit überrepräsentativ die ablaufende primäre Hämostase in diesem Gerät stört. Hier kann aber der Erfahrene anhand des hohen initialen Flows (I.G.) die Befunde richtig interpretieren. Darüber hinaus sollte man sich dann im Zweifelsfall nur auf die Ergebnisse mit der ADP-Messzelle beziehen, die weniger sensitiv, aber dafür relevanter primäre Hämostasestörungen anzeigt.

Dass die Tatsache, dass ich ein Kritiker des ROTEM bin, meine Glaubwürdigkeit hinsichtlich meiner Aussagen in Frage stellt, ist nicht korrekt, denn ich bin ja hinsichtlich bestimmter Fragestellungen und bei Anwendung von ROTEM durch erfahrene Kollegen sogar ein Befürworter des ROTEM (verwende seit Jahren 2 Geräte), aber ich bin kein überschäumender Protagonist von ROTEM als POCT in der Hand von vielen (unerfahrenen) Kollegen rund um die Uhr und ohne ausreichende Qualitätssicherung. Die Vielzahl von Publikationen zum TEG ist doch auch kein Beweis für die Verlässlichkeit der Ergebnisse und die Sinnhaftigkeit der Anwendung im Rahmen von POCT. Im Gegenteil, infolge fehlender Evidenz, muss viel und häufig publiziert werden. Die Publikationen stammen auch nicht von Hämostaseologen, sondern meist von Klinikern, vergleichbar zu den Klinikern, die mir häufig unter vier Augen sagen, dass sie von Hämostase nicht viel verstehen. Ich bin ein Anhänger eines gut und kompetent geführten Labors, das schnell genug alle notwendigen Parameter (und dazu gehören durchaus auch TEG-Parameter)liefert und adäquat klinisch interpretiert. Teure und begrenzt aussagefähige POCT ganz allgemein darf nicht dazu beitragen, dass Labors aufgegeben werden (outsourcing), denn für die korrekte Abklärung von Hämostasestörungen wird man sie immer brauchen. Meine kritische Haltung basiert v.a. auf dieser Sorge! Ich prognostiziere allerdings, dass auch die ROTEM-Ära wieder eines Tages vorbei geht, spätestens, wenn der erste Prozess vor Gericht verloren geht, weil man sich nur darauf periop. verlassen hat und eine Hämostasestörung nicht adäquat abgeklärt und behandelt wurde.

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V. Kretschmer

Danke für diese Antwort, die ich denke verschiedene Aspekte differenzierter beleuchtet.

Es ist korrekt, dass ich als Mitentwickler des Systems an den Umsätzen des ROTEMs beteiligt bin.

Die Analogie zum PFA-100 habe ich deswegen angeführt, weil ich es interessant finde, wie ein und diesselbe Person mit dem Thema "evidence based medicine" umgeht, je nachdem um welches Thema es sich handelt.

In dem nachfolgend abgedruckten „Letter to the editor“ von Professor Kretschmer (1) vom Juni dieses Jahres im Journal of Thrombosis and Haemostasis findet sich folgender Absatz:

“At the university hospital of Marburg, the PFA-100®, and its predecessor, the Thrombostat 4000®, have been used in the hemostasis laboratory for more than 15 years now (> 100 000 determinations). The test is routinely applied in patients with a history of bleeding symptoms or complications, or when recent aspirin ingestion prior to invasive procedures is reported. In addition, PFA-100® is performed in patients with possible disturbed platelet function as liver or renal failure, and before complicated or major surgery. Only in case of a clearly suspicious history, negative PFA tests are followed by a platelet aggregation test. Abnormal PFA results lead to further testing and to the recommendation of hemostatic treatment. This includes desmopressin, antifibrinolytics and/or platelet concentrates, dependent on the laboratory results and the clinical situation. We are not aware of any life-threatening bleeding complications in patients having been managed this way. We admit, though, that this approach may have led to overtreatment in several cases.”

In diesem Text wird also ausgesagt, dass auf der Basis von PFA-100 Messungen am Klinikum Marburg Gaben von Desmopressin, Antifibrinolytika und Thrombozytengaben erfolgen. Vor allem erstere und letztere Therapien sind potentiell mit ernsten Komplikationen verbunden (zB Herzinfarkte im Fall von Desmopressin sowie Sepsis (2) im Fall von Thrombozytengaben).

Nun stelle ich die Frage: Wo ist die Evidenz für diese therapeutischen Interventionen? Spannend wäre auch die Frage der Kosteneffizienz der ca. 1 Mio EUR, die die > 100.000 Messungen gekostet haben dürften. Angesichts der Tatsache, dass die meisten Studien keine oder eine schwache Korrelation des PFA-100 mit Blutungsereignissen gezeigt haben (3-5), stellt sich die Frage, ob diese therapeutischen Entscheidungen korrekt waren. Dies entspricht auch der Aussage „We admit, though, that this approach may have led to overtreatment in several cases” aus dem Letter. Dieses Overtreatment (unnötige Gaben von Medikamenten) könnte also zu ernsten Komplikationen geführt haben.

Bezugnehmend auf die „Prognose“ vom Professor Kretschmer aus dem letzten Beitrag „….dass auch die ROTEM-Ära wieder eines Tages vorbei geht, spätestens, wenn der erste Prozess vor Gericht verloren geht, weil man sich nur darauf periop. verlassen hat und eine Hämostasestörung nicht adäquat abgeklärt und behandelt wurde“ stelle ich umgekehrt die Frage, wann wohl das Klinikum Marbung verklagt wird, weil auf der Basis von PFA-100 ein Patient Thrombozyten erhalten hat und ein Todesfall wegen schwerer Sepsis erfolgt ist.

Ich kann die Frage auch gleich beantworten: Wahrscheinlich nie. Das PFA-100 ist ein gutes System, welches vor allem zum Screening eines von Willebrand-Syndroms erfolgreich eingesetzt wird. Komplexe Blutungen und Blutungsleiden sind schwierige und schlecht evidenzbasierte Situationen. In der Regel werden Gutachter dies auch würdigen. Solange man als behandelnder Arzt neben den Laborwerten (egal ob aus dem Labor oder POC) die klinische Situation immer im Auge behält, klinisch auftretende Probleme therapeutisch ohne Zeitverlust angeht und bei Diskrepanzen zwischen Laborwert und Klinik den Laborwert (jeden Laborwert) kritisch hinterfragt, hat man in der Regel keine gerichtlichen Folgen zu befürchten. Persönlich finde ich es allerdings albern, den ROTEM-Nutzern hier mit der Gerichts-Keule Angst machen zu wollen.

Das Wichtigste ist es immer die Limitationen von Laborparametern im Auge zu behalten. Bei ROTEM sind dies sicherlich die geringe Sensitivität für niedermolekulare Heparine, Pentasaccharid, Markumar, Aspirin, Plavix und GpIIb/IIIa-Antagonisten sowie für den von Willebrand-Faktor. Bei der Interpretation der ROTEM-Ergebnisse sollten diese Limitationen berücksichtigt werden, andere Laborwerte sollten sofern vorhanden ebenfalls gewürdigt werden und vor allem natürlich die klinische Situation, der biologische Zustand des Patienten sowie seine Vorgeschichte.

Ausdrücklich danken möchte ich noch für den Ausdruck „ROTEM-Ära“, mir war es nicht bewusst, dass wir hier schon eine Ära eingeleitet haben.

Andreas Calatzis
Hämostaseologie und Transfusionsmedizin
Klinikum der Universität München


(1) J Thromb Haemost. 2006 Jun;4(6):1429-31. Platelet function analyzer (PFA)-100(R) closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function - a rebuttal. Kratzer MA, Kretschmer V.

(2) Transfus Med Rev. 2006 Apr;20(2):149-57. Transfusion-transmitted Klebsiella pneumoniae fatalities, 1995 to 2004. Niu MT, Knippen M, Simmons L, Holness LG.

(3) Anesth Analg. 2003 Jan;96(1):51-7, table of contents. The predictive value of modified computerized thromboelastography and platelet function analysis for postoperative blood loss in routine cardiac surgery. Cammerer U, Dietrich W, Rampf T, Braun SL, Richter JA.

(4) Br J Anaesth. 2003 May;90(5):692-3. Does the platelet function analyser (PFA-100) predict blood loss after cardiopulmonary bypass? Fattorutto M, Pradier O, Schmartz D, Ickx B, Barvais L.

(5) Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Aug;46(4):228-31. Are in-vitro platelet function tests useful in predicting blood loss following open heart surgery? Wahba A, Sander S, Birnbaum DE.



LETTER TO THE EDITOR:
Platelet function analyzer (PFA)-100® closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function – a rebuttal
M. A. A. KRATZER* and V. KRETSCHMER†
See also Hayward CPM, Harrison P, Cattaneo M, Ortel TL, Rao AK, on behalf of the ISTH-SSC Platelet Physiology Subcommittee. Platelet function analyzer (PFA)-100® closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function: reply to a rebuttal. This issue, pp 1432.

The Platelet function analyzer (PFA)-100® (Dade-Behring, Marburg, Germany) device has now been used for several years in hospitals to access bleeding tendency of patients. Recently, the Platelet Physiology Subcommittee of the SSC, International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), published the first official recommendations [1] on the PFA-100® system. The article comprehensively reviews the published data about the application of the PFA-100® for the evaluation of several congenital and acquired platelet function disorders. The authors conclude: (1) 'although the PFA-100® CT is abnormal in some forms of platelet disorders, the test does not have sufficient sensitivity or specificity to be used as a screening tool for platelet disorders'. However, we are concerned that the Subcommittee that published this report might have been misguided in their conclusion because its members did not realize that this test had not been developed to detect platelet disorders. This may be due to the fact that several seminal papers that reflect the development of this test over the past 25 years have not been adequately appraised in this review.

According to Popper [2] the Main Conclusion 1 of the ISTH publication is not a scientific statement, because it can never be contradicted. But we could transform it into the following scientific statement (2): 'The PFA-100® test has only a sensitivity of 25 % for platelet disorders. This is not sufficient for using the test as a screening tool for platelet disorders'.

Statement 2 can easily be falsified using material in the ISTH publication (Table 1) [1]. If we assume a patient collective containing patients with 'Glanzmann thrombasthenia, Bernard Soulier syndrome, Platelet-type von Willebrand disease, Grey platelet syndrome', then according to Table 1 the sensitivity of the PFA-100® increases to 100 % in contrast to another collective with patients with 'Platelet procoagulant defect'. Here the sensitivity decreases to 0%. For that reason Statement 2 must be wrong.

In addition, Popper would certainly agree that Table 1 [1] is not a scientific statement, because it contains nine ambiguous elements such as: 'PFA-100® CT can be pathological or normal in Wiskott Aldrich syndrome'. To make this table scientifically valid, percentages of sensitivity and prevalence would have to be inserted for every platelet disorder to support the heavy weight conclusion of the ISTH.

The question arises: 'What would have been a fair judgement of the ISTH?' Obviously the most important thing to do first is to look up the original papers of those scientists who developed the method, who are surprisingly not cited in the ISTH paper. Usually ISTH members recognize the seminal contribution of a former ISTH president.

The principle of the PFA-100® system was developed in the laboratory of G. V. R. Born at King's College London around 1980. Using the fire fly technique, it was discovered that, besides collagen, adenosine 5'-diphosphate (ADP) originating from injured vessel wall cells is a possible candidate for initiating primary hemostasis [3]. To test this hypothesis, the complex in vivo situation was reduced to an ex vivo set-up by perfusing an artificial capillary (200 μm) and an aperture (150 μm) with anticoagulated blood. The porous aperture was covered with type I collagen and soaked with ADP, in order to mimic the injured part of a vessel [4]. This reduction was at that time quite radical, because everybody thought that primary hemostasis could only take place in vivo. However, investigations in J. Caen's laboratory in Paris showed that the ex vivo model correlated surprisingly well with deficiencies of primary hemostasis [5].

The laboratory system was refined to yield the first commercial instrument 'Thrombostat 4000®' (V. von der Goltz, Seeon, Germany), which was used predominantly in hospitals. In particular, in blood donation facilities the need emerged for a technique to detect donors who had ingested aspirin. To address this question, apertures covered only with collagen were applied. This set-up is highly aspirin-sensitive and yields results similar to the collagen-induced platelet aggregation [6]. To improve reproducibility, but maintain the aspirin sensitivity, epinephrine was added to the collagen aperture [7].

The Thrombostat instrument was replaced by the PFA-100® [8]. However, it is important to note that the core (or measurement set-up) of the PFA-100® is very similar to that of the Thrombostat 4000® system. Only the capillary has a greater radius, which causes an increased initial flow. In studies comparing both devices very similar results were obtained [9,10]. Thus, the literature on the Thrombostat technique [11] could have been employed for the evaluation of the PFA-100®.

It has to be stressed that the PFA-100® principle was introduced 20 years ago [4] as a method for simulating primary hemostasis in vitro. Similar to the in vivo bleeding time technique, it is dependent on the typical platelet functions of (1) platelet adhesion (dependent on von Willebrand factor [VWF] concentration and quality [5,12]), and (2) platelet aggregation (dependent on GP IIb/IIIa receptor). The platelet release reaction (function 3) becomes important especially in the EPI-disposable. In addition, the global PFA-100® test is dependent on blood hematocrit, platelet count and blood viscosity, similar to its in vivo counterpart. The blood flow causes a relatively high shear rate between 20 000 and 50 000 s-1 at the aperture [13] (not 5000 as stated by the ISTH).

The approach of the inventors of the method was to provide a fast global technique, which correlates well to defective primary hemostasis, helping the doctor in a typical clinical situation to quickly decide whether a bleeding risk perisurgically exists that is due to disturbances of the primary hemostasis. The instrument has been called 'Platelet Function Analyser' by Dade-Behring mainly for Food and Drug Administration reasons: it was thereby possible to present correlations of the PFA-100® to the 'Born Platelet Aggregometer' [14], the gold standard of platelet function techniques. However, according to its principle PFA-100® is only able to detect platelet functions 1–3. It will never detect deficiencies of secondary hemostasis such as 'Platelet procoagulant defect', as is expected by the ISTH.

Therefore, if the PFA-100® system is judged according to its claims it must be judged for detecting platelet functions 1–3. Not all platelet disorders display defects in functions 1–3. The new instrument has not been named 'Platelet Disorder Detector', an ability focused on by the Subcommittee. In accordance to Table 1 of the ISTH report [1], the sensitivity for abnormalities of platelet adhesion (including von Willebrand disease) and aggregation is excellent, more than 90%. Clinical experiences support the view that the PFA-100® is even too sensitive, as it detects a single dose of 100 mg aspirin in about 50% of controls. This might be due to the relatively high shear rates. This characteristic usually leads to overtreatment under practical circumstances. The sensitivity of the EPI-disposable to detect abnormalities of the platelet release reaction seems to be somewhat lower. It has to be stressed that the global system will measure the product of functions: platelet adhesion and aggregation. Increased VWF concentration can thereby compensate for deficiencies in platelet aggregation; certainly a helpful property for predicting bleeding.

In a typical clinical setting of a big hospital with patients with positive bleeding history, the sensitivity of the PFA-100® reaches more than 90% in detecting patients with disturbances of the global platelet function [15].

At the university hospital of Marburg, the PFA-100®, and its predecessor, the Thrombostat 4000®, have been used in the hemostasis laboratory for more than 15 years now (> 100 000 determinations). The test is routinely applied in patients with a history of bleeding symptoms or complications, or when recent aspirin ingestion prior to invasive procedures is reported. In addition, PFA-100® is performed in patients with possible disturbed platelet function as liver or renal failure, and before complicated or major surgery. Only in case of a clearly suspicious history, negative PFA tests are followed by a platelet aggregation test. Abnormal PFA results lead to further testing and to the recommendation of hemostatic treatment. This includes desmopressin, antifibrinolytics and/or platelet concentrates, dependent on the laboratory results and the clinical situation. We are not aware of any life-threatening bleeding complications in patients having been managed this way. We admit, though, that this approach may have led to overtreatment in several cases.

All considerations strongly support the view that the first official ISTH statement on the PFA-100 technology is very much pointing in the wrong direction. The article has caused much confusion to doctors, because they interpret the global statement of the ISTH in a way that gives the PFA-100® test no value in screening procedures at the hospital. On the other hand, we also support the conclusion of the SSC report that the PFA-100® should be further evaluated in prospective clinical trials in order to substantiate the current knowledge and experiences particularly with respect to monitoring of therapeutic measures.

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A. Calatzis, Hämostaseologie der Universität München

Die Diskussionsbeiträge zwischen den Herren Kretschmer und Calatzis zeigen dass ein Diskussionsforum ALLER Beteiligten fehlt; daher hat sich innerhalb der GTH die Arbeitsgruppe Perioperative Hämostase gegründet, die eine Beteiligung aller Betroffenen an der Diskussion in diesem Gebiet (Anästhesisten, Hämostaseologen, Transfusionsmediziner, Chrirugen, Notfallmediziner) anstrebt.
Das nächste entsprechende Meeting findet am 15./16.9.2006 in St. Gallen/CH statt; da der Zeitraum bis dorthin kanpp ist anbei das Programm:

HICC - 06: Haemostasis in Critical Care, 15. - 16.9.2006
St. Gallen, Kantonsspital, Zentraler Hörsaal
unter der Schirmherrschaft der AG Perioperative Hämostase der Gesellschaft für Hämostase- & Thromboseforschung (GTH)

12:00 Einschreibung, Stehbuffet
13:00 W. Korte, T. Schnider Begrüssung
13:15 M. Spannagl (D): GTH goes HICC

13:30 Clinical studies in perioperative haemostasis
Chairs: T. Schnider (CH), B. Lämmle (CH)
L. Anderson (UK): The impact of implementing thrombelastography in a large patient cohort in cardiac intensive care
S. Henz (CH): Different coumarin dosing in patients on orthopaedic and internal medicine wards
W. Korte (CH): Double blind, placebo controlled trial of early intraoperative F. XIII in patients at high risk for increased intraoperative blood loss

14:30 Pause

14:45 Indikationen, Finanzen und perioperative Hämostase Chairs: S. Ziemer (D), T. Pernerstorfer (A)
R. Seitz (D): Off-label use bei gerinungsaktiven Substanzen aus der Sicht des Paul-Ehrlich-Institutes (PEI)
D. Germann (CH): Wie soll das bezahlt werden? Gerinnung und Finanzen aus der Sicht eines Zentrumsspitals
T. Hottiger (CH): Neue Therapieformen für kleine Patienten-kollektive: der steinige Weg zur offiziellen Anerkennung aus der Sicht der Swissmedic

15:30 Pause

15:45 Which studies need to be done? Chairs: C. v. Heymann (D), W. Korte (CH)
K. Goerlinger for the ROFAST investigators: The ROTEM® for fast adjusted haemostasis management in elective surgery trial
Discussion: Plenum + invited participants: M.Brüesch (CH), C.-E.Dempfle (D), M.v.Depka (D), G.Drack (CH), D.Fries (A), K.Gabi (CH), C.Geisen (D), R. Groessle (D), J.Gruenert (CH), B.Heindl (D), G.Hildebrandt (CH), S.Hofer (D), R.Kätzel (D), M. Keel (CH), R.Klamroth (D), G.Kleger (CH), M.Kuster (D), T.Lang (A), J.Lange (CH), G.Moessmer (D), U.Martinowitz (IL), W.Nagel (CH), J.Osterwalder (CH), H.Rickli (CH), H.-P.Schmid (CH), G.Siegert (D), B.Sørensen (DK), N.Weinstock (D)

17:15 J. Ansorg (D): Modern, interdisciplinary teaching in perioperative haemostasis – how to profit from each other

17:30 Ende Tagungsprogramm 15.9.2006
18:30 Dinner Party, nett's

16.9.2006
08.30 Kaffee, Gipfel

09:00 Transfusionsmedizin und Hämostase im OP Chairs: R. Lussmann (CH), B. Mansouri (CH)
G. Kreienbühl (CH): Theorie des Verdünnungseffektes
M. Fopp (CH): Zusammenarbeit OP – Blutbank aus transfusionsmedizinischer Sicht
G. Pfanner (A): Zusammenarbeit OP – Blutbank aus anästhesiologischer Sicht
K. Leibundgut (CH): Qualität gespendeter Thromboyzten – eine Berner Erfahrung
M. Heim (D): Zukunft der Komponentenproduktion

10:15 Pause

10:30 Perioperative Gerinnungsstörung – und nun ? M. Spannagl (D): Zusammenfassende Übersicht diagnostischer und therapeutische Strategien bei perioperativen Gerinnungsstörungen
W. Korte (CH): Umsetzung dieser Strategien – wie weiter ?

11:30 Schlussbemerkungen: W. Korte

Tagungsgebühr SFr. 60.-, Dinner Party SFr. 40.-

Organisation: Ruth von der Crone, http://www.crone.ch

Anmeldung per e-mail an info@crone.ch
Hotel-Reservierung bitte via e-mail bei info@crone.ch

Nachmeldungen an der Tageskasse möglich

CME - Credits
Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie 4
FAMH 5
Schweiz. Ges. f. Anästhesie u. Reanimation 6


Korte

Herr Kalatzis, ich kann Ihnen versichern, dass wir mit Hilfe des PFA fast immer Thrombozytentransfusionen verhindert und nicht unnötig vorgenommen haben. Bei Antifibrinolytica und Desmopressin habe ich in dem zitierten Letter ja ausdrücklich selbst dargelegt, dass wir möglicherweise zeitweise zu vorsichtig waren und zu früh therapiert haben. Das liegt auch nahe, dass man zunächst eher prophylaktisch therapiert, um Blutungskomplikationen zu verhindern. Diese Ehrlichkeit würde ich mir von Ihnen bei den Konsequenzen des ROTEM bzgl. hoher und früher Dosen von Fibrinogen und PPSB auch wünschen, zumal man diesen Präparaten auch Nebenwirkungen (thromboembol. Komplikationen) nachsagt. Im übrigen kann ich Ihnen versichern, dass wir in keinem Fall eine Komplikation bei den behandelten Patienten hatten, so dass lediglich der ökonomische Aspekt relevant ist. Sie haben vermutlich Desmopressin noch nicht so oft eingesetzt, um sich von der guten Verträglichkeit trotz subjektiver Symptome zu überzeugen (die Herzinfakte sind nicht belegt). Wir sind inzwischen auf Grund der gewonnenen Erfahrung auch mit dem Einsatz dieser Medikamente zurückhaltender geworden, d.h. wir haben die kritischen Grenzwerte nach oben gesetzt. Haben Sie immer noch nicht verstanden, dass ich das TEG nicht grundsätzlich ablehne, dass ich lediglich POCT mittels TEG in den Händen vieler Ärzte (rund um die Uhr!) statt einer vernünftigen zeitnahen Gerinnungsdiagnostik im Labor unter Einschluss des TEG und des PFA in der Hand eines erfahrenen Teams von wenigen Ärzten für problematisch halte?
Ich denke, dass die GTH gut daran tut, auf dem Gebiet der periop. Diagnostik eine Arbeitsgruppe einzurichten, allerdings sind die Teilnehmer dieser Kommission wohl überwiegend POCT/TEG-Protagonisten. Kollegen, die täglich die operativen (und internistischen) Fächer in Blutungs- und thromboembolischen Komplikationen vom kliniksnahen Labor aus beraten und über die gesamte Breite der Diagnostik einschl. ROTEM verfügen, wie wir in Marburg, wurden allerdings nicht einbezogen. Ich hätte mich gerne diesem Kreis mit meinen Argumenten und unseren Daten gestellt!

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V. Kretschmer

Danke auch für diese Antwort.

Es ging mir hier nicht darum Ihr klinisches Vorgehen zu kritisieren. Die von Ihnen beschriebenen diagnostischen und therapeutischen Schritte werden sicherlich in der besten Absicht durchgeführt, den Patienten optimal zu behandeln.
Das Gleiche trifft auch auf die anästhesiologischen Kollegen zu, die mittels ROTEM oder TEG Ihre Patienten diagnostizieren und zielgerichtet behandeln.

Weder das eine (zB Minirin-Gabe basierend auf PFA-100) noch das andere Vorgehen (zB Fibrinogen-Gabe basierend auf ROTEM) sind allerdings prospektiv in größeren Studien validiert. Insofern möchte ich hier zu Toleranz aufrufen. Es hilft niemandem wenn die eine Seite auf die andere schimpft (sprich: das Labor über den POC-Bereich oder vice versa) oder sogar mit dem Staatsanwalt droht.

Das Labor hat meist mehr Erfahrung als der POC-Bereich in Sachen Qualitätsmanagement und Laboranalytik, dafür haben die Kollegen an der Patientenfront einen detaillierteren Einblick in die klinische Situation ihrer Patienten. Wenn wir miteinander sprechen und einander zuhören, können wir voneinander lernen.

In dem Seminar von Herrn Kollege Korte sprechen übrigens nicht nur Anästhesisten. Herr Korte selbst ist bekanntlich Oberarzt der Labormedizin, Herr Spannagl ist Oberarzt der Hämostaseologie, mehrere weitere hochkarätige Hämostaseologen und Transfusionsmediziner sind ebenfalls anwesend (bis hin zu Mitgliedern der regulatorischen Behörden).

Ich stimme Ihnen voll zu, dass der Dialog über die Diagnostik und Therapie der akuten Blutung weiterhin wichtig ist, und freue mich, dass unsere Diskussion hierzu beigetragen hat.

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A. Calatzis, Hämostaseologie der Universität München