Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

sehr gerne möchte ich Ihre Meinungen und Vorgehensweisen für folgenden Fall erfahren, der Ihnen aus Ihrer eigenen Praxis sicherlich bekannt vorkommen wird:
Patientin, 81 Jahre zur Hüft-TEP, bekannte mikrozytäre Anämie bei Angiodysplasien im Gastrointestinaltrakt erhält am präOP-Tag bei einem Hb von 9,7 mg/dl, Ferritin <6, Transferrin 3,59 und ansonsten Wohlbefinden ein EK "damit man sie morgen operiert werden kann".
Ganz abgesehen von der mehr als fragwürdigen Indikation ist weder die schriftliche Anordnung in der Akte und die Indikation zur Transfusion noch der Transfusionserfolg in irgendeiner Form dokumentiert. Der Chefarzt der Abteilung und verantwortlich für die Anordnung setzt sich regelmäßig über die Leitlinien hinweg und obwohl wir in Sachen PBM relativ up to date sind und seitens der Anästhesie stets unsere Unterstützung hinsichtlich Anämietherapie, Eisengabe und Transfusionsindikationen anbieten.

Die häufigen Hinweise seitens der Anästhesie, dass im Falle einer schwerwiegenden TF-Reaktion angesichts der fragwürdigen Indikation und der mehr als schlechten Dokumentation kein Gutachter dieser Welt den Transfundierenden exkulpieren wird, verhallen im Nichts.

Sollte dies in der Transfusionskommission auf den Tisch kommen (anonymisiert)?
Muss der TV hier tätig werden?

Ich freue mich auf Ihre Kommentare!

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Dr. Thomas Wiederrecht, DESA
Oberarzt Anästhesie
Transfusionsbeauftragter
Alb-Donau-Klinikum Blaubeuren

Lieber Herr Wiederrecht,
ich habe mit erlaubt diesen Fall in unser Fehlerregister einzugeben. Dort wird er von unserer Auswertekommission bearbeitet werden und Sie erhalten eine Empfehlung unserer Experten.
Beste Grüße

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Hallo Herr Frietsch,
vielen Dank für die Einarbeitung ins Fehlerregister.
Unter dem Aspekt der nicht-punitiven Aufarbeitung von Fehlern (analog zur Flugunfall-Untersuchung) habe ich den Kasus anonymisiert in der Transfusionskommissionsitzung vorgestellt, sozusagen als inoffizielles CIRS.

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Dr. Thomas Wiederrecht, DESA
Oberarzt Anästhesie
Transfusionsbeauftragter
Alb-Donau-Klinikum Blaubeuren