Soll bei einem Patienten, der schon mehrere periphere Bypass-Operationen hinter sich hat, bisher marcumarisiert war und bei dem eine Leberinsuffizienz mit verminderten in der Leber synthetisierten Gerinnungsfaktoren (zwischen 35 und 45%) besteht, schon präoperativ PBSP (und AT III) gegeben werden oder lediglich der Plasmaverlust intraoperativ durch tiefgefrorenes Frischplasma ersetzt werden?

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Arnulf Weiler-Lorentz

Das kommt natürlich auf den Einigriff an. Wenn es ein peripherer Eingriff ist kann man das Risiko sicher eingehen und nicht substituieren bzw. einen Versuch mit Konakion wagen. Irgendwo zwischen fem. pop. Bypass (wenn die Blutung durch eine Gefäßklemme in der Leiste kontrolliert werden kann) und einem intraabdominellen Eingriffen (auch Appendektomie) währe meine persönliche Grenze.

Ansonsten würde ich um Blutverluste mit dem Risiko von Schock und Blutübertragungen zu vermeiden den Quick auf über 50% anheben. Das infektiologische Risiko und die Kosten von Plasmaprodukten (PPSB/AT III) vor OP werden durch das Risiko einer (Massiv)Transfusion intraoperativ relativiert.

Plasma kommt dann allerdings für mich nur in der akuten Blutungsphase bei hohen Volumenumsatz in Frage, da eine relevante Gerinnungsverbesserung entsprechend hoher Volumen bedarf (Eine Quickanhebung um 10% bedarf 8-10ml/kg Plasma Gabe entspricht 500-700ml bei 70Kg, entspricht 2-3 Einheiten aus Vollblutspende)

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St. Schanz
Anästhesie und Notfallmedizin, Bluttransfusionswesen
Loßburg Schömberg

Der Patient hatte bereits längere Zeit kein Marcumar erhalten und war mit Konakion behandelt. Es sollte eine Kniegelenkendoprothese ohne Blutsperre (AVK) implantiert werden. Normalerweise müßten 30% Aktivität an Gerinnungsfaktoren zur Blutstillung ausreichen und eine Substitution der Plasmaverluste durch Frischplasma müßte die Aktivität zumindest in diesem Bereich halten.

Gibts Literatur dazu?

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Arnulf Weiler-Lorentz

Das ist eine sehr schwierige Frage, da m.E. dazu keine entsprechenden Daten existieren. Da die Patienten während der Op sowieso komplett bzgl. der Gerinnung durch Heparin geblockt sind, ist das optimale Gerinnungspotential eigentlich erst am Ende der Op erforderlich. FFP würde ich dem PPSB gegenüber immer vorziehen, solange keine Volumenprobleme auftreten und die Substitution mit FFP schnell genug möglich ist. Es hängt von der Ausgangsgerinnung und der Volumenbelastbarkeit etc. ab, wann vor Ende der Op mit FFP begonnen werden sollte. Allerdings sollte man zusätzlich präop. Möglichkeiten wie Konakion nutzen, um nicht unnötig viel substituieren zu müssen.

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V. Kretschmer

Meine Antwort beschränkt sich auf die ursprüngliche Frage bzgl. des coronaren Bypass. Bei allen anderen Op. würde ich unter entsprechender Antikoagulation Konakion und FFP einsetzen, in einer Weise, die eine präop. ausreichende Gerinnung garantiert, die auch den op. Blutverlust berücksichtigt. Nur, wenn wegen zerebraler Blutung oder sofort notwendiger unaufschiebbarer Op das Gerinnungspotential sehr schnell angehoben werden muss, wenn dies nicht mit FFP möglich ist, empfehle ich PPSB und dann auch im Falle niedriger AT-Konzentrationen zusätzlich AT. Das Infektionsrisiko durch Quarantäne FFP kann doch im Hinblick auf die Vorteile von FFP vernachlässigt werden.

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V. Kretschmer