Sehr geehrter Herr Professor Kretschmer, mit Verspätung von zwei Wochen wurde ich heute unterrichtet, dass es in unserem Krankenhaus zu einer Fehltransfusion gekommen ist: Ein Patient mit der Blutgruppe NULL erhielt zwei Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe AB, wohl ohne dass es zu einer Transfusionsreaktion gekommen ist! Ist dies überhaupt möglich? Was mich besonders bedrückt, ist die Tatsache, das der betreffende Kollege den "Bedside-Test" durchgeführt hat und die "falsche" Blutgruppe bestätigt hat. Obwohl meine Nachforschungen noch nicht abgeschlosssen sind, weiß ich von der Leitenden MTA, dass es im Kreuzlabor zu einer Probenverwechselung gekommen ist. Für mich ergibt sich nun die Frage der Meldung an die Aufsichtsbehörden. Es handelt sich ja wohl um eine falsche Anwendung; ist hiermit
verbunden eine unerwünschte Wirkung? Ist ein unerwünschtes Ereignis eingetreten? Handelt es sich um den Verdacht einer Nebenwirkung oder sogar einer schwerwiegenden Nebenwirkung?
Wie erwähnt, sind, wenn es stimmt, was mir berichtet wurde, überhaupt keine Nebenwirkungen aufgetreten.
Anonym

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V. Kretschmer

Solche Fälle ohne jegliche Transfusionsreaktionen werden immer wieder mal beobachtet, z.B. wenn die Empfänger nur niedrige ABO-Antikörperspiegel haben, wenn sie geringe Komplementaktivität aufweisen, wenn das Interleukin-, Zytokinsystem darnieder liegt oder geblockt ist, v.a. wenn während Narkose oder unter starker Sedierung oder im Koma transfundiert wird. Bitte geben Sie mir nähere Einzelheiten zu diesem Fall. Schlimm ist allerdings, dass Sie als TV davon nicht sofort erfahren haben. Dies könnte als Vertuschung interpretiert werden. Hier sollten durch die Kliniksleitung Konsequenzen gezogen werden. Sie müssen die Fehltransfusion niemandem außerhalb der Klinik melden, da es nach unserem Recht kein bestimmungsgemäßer Gebrauch war, und somit keine Nebenwirkung, die ursächlich durch die Blutprodukte entstanden ist (unerwünschte Arzneimittelwirkung). Selbst, wenn mann sich bzgl. Meldungen an der Schwere von TR orientieren würde - schwere TR sollten möglichst gemeldet werden - , trifft das hier auch nicht zu. Der transfundierende Arzt, der aus dem Ergebnis des ABO-Bedside-Tests nicht die richtige Konsequenz gezogen hat, hat grob fahrlässig gehandelt. Möglicherweise fehlen ihm aber auch die transfusionsmedizinischen Grundkenntnisse, was bei der fehlenden Universitätsausbildung auf diesem Gebiet (kein Pflichtfach) nicht verwunderlich ist.

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V. Kretschmer