Ist es möglich, bei einem 80 jähr. Zeugen Jehovas mit ossär metastasiertem Prostata-CA und geplanter Wirbelsäulen - Stabilisierung nach EPO und Eisen-Therapie, intraoperativ nach entsprechender Aufklärung im Notfall den Cellsaver einzusetzen ? Was gilt es zu beachten (Bestrahlung etc.) ?

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Hei

Sehr geehrter Herr Prof. Frietsch,

als Transfusionsverantwortlicher unseres Krankenhauses möchte ich Sie gern um eine Stellungnahme in Sachen 'Maschinelle Autotransfusion bei positiver Malignomanamnese' bitten. Wir nutzen die MAT ausschließlich für orthopädische/ traumatologische Eingriffe.

In der Sorge, Tumorzellen zu retransfundieren, die eine Metastasierung verursachen könnten, war es über Jahre hinweg in unserem Haus üblich, Patienten von der MAT auszuschließen, die eine Tumorerkrankung in der Anamnese hatten. Mein Vorgänger hatte dann zumindest bei 5-jähriger Rezidiv-/ Metastasenfreiheit die MAT für erlaubt erklärt.
Ich würde gerne auch diese 5-Jahres Grenze kippen, da die einhellige Meinung derer, mit denen ich darüber gesprochen habe (andere Transfusionsverantwortliche, Onkologen), war, dass man allenfalls Tumorzellen retransfundieren würde, die ja sowieso schon im Blut zirkulieren. Leider existieren "nur" Expertenmeinungen zu dieser Frage, z.T. wird die Entscheidung auch von einer 'sicher kurativen Therapie der Neoplasie' abhängig gemacht (Antwort Dr. Rudlof zur Leserfrage Cell-Saver in hämotherapie 2010, Ausgabe 14). Wäre des Weiteren zu unterscheiden zwischen soliden Tumoren und hämato-onkologischen Erkrankungen?

Beim letzten Audit mit unserer Qualitätsbeauftragten Hämotherapie haben wir dieses Thema nochmals diskutiert und möchten unsere Entscheidung gerne auf das Urteil einer interdisziplinären Expertengruppe stützen.

Mit herzlichem Dank für Ihre Antwort im Voraus,


Dr. Jens Wixforth

Der Einsatz von MAT bei malignen Erkrankungen wird von der IAKH wie folgt empfohlen:

Bei sterilen Operationen -nicht im Malignombereich- ist der Cell Saver /die MAT Problem-und bedenkenlos einzusetzen, da die hämatogene Aussaat durch das Verfahren selbst nicht induziert wird. Es werden durch die Operation nicht mehr Tumorzellen als normal zirkulieren. Deshalb ist auch keine 5 J Frist , Tumorfreiheit oder ein kursiven Ansatz zu beachten. Zumal mit der Fremdbluttransfusion eine Immunmodulation zu erwarten ist, die bei einem Tumorrezidiv genauso negativ zu bewerten ist.
Das wird von mir und zahlreichen Kollegen seit Jahren so gehandhabt ohne dass jemals eine Metastasierung bekannt geworden ist.

Eine andere , weil zwiespältige Sache ist die Antwort zur vorherigen Frage, des Cell Saver Einsatzes zur Prostataresektion. Die Querschnittsleitlinien sind hier für die bestrahlten MAT-Konserven mit einer 2c Empfehlung im internationalen Vergleich sehr restriktiv. Die britischen Guidelines sehen explizit für die Prostatakarzinom Chirurgie den Cell Saver Einsatz als zu empfehlendes Verfahren mit Retransfusion des unbestraften autologen Erythrozytenkonentrats über einen Leukozytendepletionsfilter vor, basierend auf Studien ohne Hinweise auf eine vermehrte Tumoraussaat. Auch auf anderen Gebieten der Tumorchirurgie gibt es vereinzelte Studien, die den bedenkenlosen Einsatz der unbestraften MAT-Konserve empfehlen. Die IAKH kann hier bei besonderen Gruenden für den Cell Saver/MAT Einsatzes den Cell Saver Einsatz speziell zur Prostata-Chirurgie in Anlehnung an die Britischen Leitlinien als tolerable, aber nicht Routinemäßig praktizierte Maßnahme garantieren, solange die aktuellen Querschnittsleitlinen dafür keine Empfehlung beinhalten. Das nächste Update der Querschnittsleitlinein sollte diese Frage beantworten, wenn auch nicht mit hohem Empfehlungsgrad. die Tumorbestrahlung ist ziemlich aufwendig zu etablieren, zumindest in kleineren Häusern. In großen Institutionen stellt sie aber natürlich den Goldstandard da.
Zum aktuellen Stand bitte unter Nachrichten der IAKH oder die entsprechenden Folien des Workshops MAT der Methoden der Hämotherapie der IAKH einsehen.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Hallo,

Sie erwähnen die Verwendung von Leukozytendepletionsfiltern. Welche Filter kann man verwenden und wo kann man Sie bestellen? Wir haben den Cellsaver 5 von Haemonetics und CATS von Fresenius im Einsatz. Haben Sie für eines der beiden oder für beide Systeme eine Lösung? Weder Fresenius noch Haemonetics vertreiben Leukozytendepletionsfilter für die MAT.

Vielen Dank für Ihre Antwort

Lieber Herr Glaser,

Sie weisen auf ein relevantes Problem hin- in der Fremdblutherstellung sind in Deutschland aktuell hauptsächlich Leukozytendepletionfilter als Bestandteil des Entnahmesets (Top/Top o. Top/Bottom) im Gebrauch. Es gibt aber doch noch internationale Firmen, die Leukozytendepletionsfilter auch für die Benutzung am Krankenbett anbieten. Um Ihnen aber aus Fairnessgründen eine komplette Nennung anbieten zu können, haben wir eine Recherche gestartet und werden diese in Kürze hier ergänzen.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Fresenius Kabi Deutschland GmBH hat die Verfügbarkeit der bettseitigen Filter wie auf der Webseite offeriert bestätigt: Der Leukozytendepletionsfilter BioR O2 Plus BS kann 2 autologe MAT-Erythrozytenkonzentrate auf einen effektiven Leukozytenrestbestand von weniger als 200 000 depletieren. Die Filtrationszeit beträgt ca. 10 min pro EK. Die Artikelbestellnummer ist A2BB0500.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Es gibt neben dem oben erwähnten Leukozytendepletionsfilter noch einen von RS Filter von (Produktreferenz RS1VAE) Haemonetics/ehemals PALL, kommen in Gebinden zu 20 Stück pro Karton, die 99% Leukozyten als auch 82% Lipidpartikel (laut Herstellerinformation) entfernen.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Lieber Herr Frietsch,

besten Dank für Ihre Mühen! Das hilft mir sehr weiter. Ich werde versuchen entsprechende Filter zu bekommen.

Herzliche Grüße,

WGlaser

Sehr geehrter Herr Prof. Frietsch,

zZu dem Artikel im Anaesthesisten "Sicherheit der maschinellen Autotransfusion in der Tumorchirurgie" im März dieses Jahres gab es vom IAKH eine ausführliche Empfehlung zur Anwendung von Leukozytendepletionsfiltern. Im Gespräch mit Kollegen und unserem Transfusionsverantwortlichen hat sich gezeigt, dass wir diese nicht völlig gleich interpretieren. Ich hätte anhand Ihrer Empfehlung, bei entsprechender Aufklärung und Anwendung, keine Bedenken (vor allem keine rechtlichen) das Verfahren zusammen mit entsprechenden Filtern (Sie haben ja in diesem Thread bereits auf entsprechende Filter hingewiesen) einzusetzen und wollte diese besorgen lassen. Wie erwähnt, ist man sich jedoch im Kollegenkreis nicht sicher, ob das dann tatsächlich so gemacht werden kann oder ob man als Durchführender doch mit Schwierigkeiten rechnen muss, solange dies nicht in den Richtlinien so erwähnt wird. Vielleicht könnten Sie uns da noch etwas rückversichern.

Vielen Dank im Voraus für Ihre Antwort und Hilfe!
Mit freundlichen Grüßen,
Anja Becker

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Dr. med. Anja Becker
Oberärztin Anästhesiologie
Transfusionsbeauftragte
Intensivmedizin - Notfallmedizin
Vogtareuth

Sie können in Abweichung von der Richtlinie Hämotherapie 2017 unserer Empfehlung folgen, da sie den neusten Stand der Wissenschaft und der Erkenntnisse darstellt. Richt- und Leitlinien können nicht immer auf dem neusten Stand sein. Auf der anderen Seite wird es zum Thema nie eine prospektive Studie (RCT) geben. Unsere Meta-Analyse ist durch die erzielte Fallzahl der mit MAT behandelten Tumorpatienten als Stichprobe groß genug, um durch das fehlende Signal einer Gefährdung als wissenschaftlich akzeptabel zu gelten- im Gegenteil Rezidive waren bei den mit MAT behandelten Patienten seltener als bei nicht- Transfundierten oder Fremdblutempfängern! In einem noch unveröffentlichten Update und dem Einbezug mehrerer neuerer Studien bestätigt sich unser Ergebnis erneut.

Es gibt nicht nur einige Unikliniken (meines Wissens Frankfurt, Augsburg, Würzburg, etc.), sondern auch zahlreiche Schwerpunkt und Maximalversorger, die MAT + LDF zur Tumorchirurgie einsetzen.

Sollte es Probleme vor Ort geben oder noch Überzeugungsarbeit geleistet werden sollte, informieren Sie uns gerne.
Gut geeignet sind unsere Workshops bei den Transfusionsgesprächen, um sich auszutauschen und die Anwendung der LDF zu erproben. Alle Anbieter von MAT-Geräten haben unseren Workshop im letzten Oktober unterstützt und besitzen auch als Hersteller Erfahrung.

Ich hoffe, das ermutigt Sie zum Einsatz.

Ich wünsche viel Erfolg

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Ein/e Forumnutzer/in:

Thema: MAT in der Onkologie und Geburtshilfe
Nachricht: Sehr geehrte Damen und Herren,

als Transfusionsbeauftragte/r meiner Klinik bin ich immer an Möglichkeiten interessiert Fremdblut im Sinne der Patienten einzusparen. Daher habe ich einige Fragen zu ihrer Stellungnahme zum Einsatz der MAT bei onkologischen Eingriffen (https://www.iakh.de/der-einsatz-der-maschinellen-autotransfusion-in-der-onkochirurgie.html).
1. Nutzen Sie selbst oder sind Ihnen Kliniken in Deutschland bekannt, die dieses Verfahren regelhaft (also nicht nur in Ausnahmefällen wie bspw. bei Zeugen Jehovas) nutzen, trotz der Regelungen der Richtlinie Hämotherapie?
2. Ich lese ihre Empfehlung richtig, dass 200ml aufbereitetes MAT-Blut zweimal einen frischen LDF durchlaufen soll? Dies erfordert ja schon einen hohen logistischen Aufwand, wenn ich größere Blutverluste intraoperativ habe. Wir nutzen das Livanova XTRA Autotransfusionsystem. Sollte ich dann jedesmal, wenn 200ml Blut aufbereitet sind, die Aufbereitung unterbrechen und einen neuen Retransfusionsbeutel anhängen? Ich bin wirklich sehr interessiert, wie die Empfehlungen praktisch umgesetzt werden.
3. Sie erachten die Nutzung eines LDF vor Retransfusion tatsächlich als nicht erforderlich und die Aufbereitung über das MAT-Gerät für ausreichend, wenn nicht direkt in Tumorgewebe geschnitten wird, obwohl es auch bei No-Touch-Technik zur Verschleppung von Tumorzellen ins Gefäßsystem des Patienten kommen kann?
4. Der Markt an Bedside-LDF ist ja auch sehr übersichtlich. Ich habe bislang lediglich diese Produkte der Firma Haemonetics gefunden:
https://bloodcenter.haemonetics.com/-/media/files/blood-center/products/col-copy-000570-ie_brochure_rc1.pdf
https://bloodcenter.haemonetics.com/-/media/files/blood-center/products/col-copy-000572-ie_brochure_rc2.pdf
Laut Herstellerangaben sollen diese 1 bzw. 2 Units RBC filtrieren können. Ich nehme an dies meint eine Standard-EK-Einheit von 200-300ml.
Welche LDF finden bei Ihnen bzw. in Ihnen bekannten Kliniken Anwendung?

Bitte entschuldigen Sie meine angesichts Ihrer Empfehlungen vielleicht teilweise redundanten Fragen. Ich denke Sie haben Verständnis, dass Überlegungen, ein solches Verfahren zu etablieren, teilweise auf Skepsis stoßen und hier auch Überzeugungsarbeit geleistet werden muss.

Sehr geehrte/r Forumnutzer/in,

Ad 1. Wir nutzen die Technik mit viel Erfolg ebenso wie zum Beispiel meines Wissens die Uniklinik Würzburg, Frankfurt und einigen andere deutsche Kliniken und vielen internationalen Häusern, mit denen wir in engem Kontakt stehen.
Ad 2. Nein, da haben Sie sich verlesen. Die zweimalige Filtration ist nur beim Sonderfall anzuwenden, wenn in die Tumormasse geschnitten wurde und die Konzentration an malignen Zellen im Reservoirblut die Filtrationskapazität des LDF übersteigt. Das ist unter meiner Aufsicht oder mir persönlich noch nie passiert. Wenn das ausnahmsweise passiert, kann man die Portion immer noch verwerfen. Für den regulären normalen Einsatz reicht die einmalige LDF-Passage.
Ad 3. Ich würde die LDF Filtration immer dann einsetzen, wenn zum Beispiel ein Blasen- oder Prostatakarzinom operiert wird. Die Literatur des nicht-filtrierten MAT-Einsatzes ist groß genug, um das auch ohne LDF einzusetzen, aber wenn es eine leicht verfügbare und jederzeit einzusetzende Sicherheitsstufe mehr gibt, würde ich sie auch einsetzen. Wenn ein Patient mit einem NHL oder metastasierendem Tumor eine Hüftprothese bekommt, kann und konnte die MAT schon immer unproblematisch und ohne LDF eingesetzt werden.
Ad 4. Es gibt wie in diesem Forum beschrieben und von mir erprobt (im IAKH Workshop im Oktober in Ludwigshafen auch eingesetzt) außer dem LDF von Hämonetics (RS Filter von (Produktreferenz RS1VAE) Haemonetics/ehemals PALL, kommen in Gebinden zu 20 Stück pro Karton, die 99% Leukozyten als auch 82% Lipidpartikel (laut Herstellerinformation) entfernen) einen weiteren LDF von Fresenius (Der Leukozytendepletionsfilter BioR O2 Plus BS kann 2 autologe MAT-Erythrozytenkonzentrate auf einen effektiven Leukozytenrestbestand von weniger als 200 000 depletieren. Die Filtrationszeit beträgt ca. 10 min pro EK (270 +/-30 ml). Die Artikelbestellnummer ist A2BB0500.)

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Die Anfrage eines Hämotherapeuten lautet:

mit großem Interesse habe ich Ihre Artikel zur MAT-Anwendung im Zusammenhang mit Tumoroperationen gelesen und freue mich auf die Umsetzung dieser Erkenntnisse. Eine wesentliche Voraussetzung dafür sind jedoch die Einschränkungen, die auf der Seite des IAKH auch genannt werden, aber im Hinblick auf hämato-onkologische Grunderkrankungen für mein Verständnis unscharf oder vielleicht nur sehr kurz gefasst sind.
Gibt es an anderer Stelle ausführlichere Informationen zu diesen Kontraindikationen? Und weiter, woran erkenne ich einen LDF der zweiten Generation? Wir benutzen Leukozytenfilter im Kreissaal-Kontext, ich bin jedoch unsicher, ob diese auch den geforderten Anforderungen genügen.

Vielen Dank im Voraus für Ihre Stellungnahme und Unterstützung.
Mit freundlichen Grüßen,

Sehr geehrte/r Kolleg/in,
Sie beziehen sich vermutlich auf unsere Stellungnahme zum Einsatz der maschinellen Autotransfusion bei Eingriffen im Tumorgebiet (https://www.iakh.de/der-einsatz-der-maschinellen-autotransfusion-in-der-onkochirurgie.html):

Eigentlich muss man sagen, dass zwar einige Modalitäten aufgeführt sind, die ich gerne näher erläutere, aber im großen und ganzen bezieht sich die Empfehlung zum Einsatz der MAT mit LDF auf alle Eingriffe mit höherem Blutverlust im Tumorgebiet. Und schon da kristallisieren sich wenige Eingriffstypen und Tumorarten heraus:

[*]Maligne Knochenfakturen
[*]ZNS-Tumore
[*]Urologie: Cystektomie und Prostatektomie bei Urothel- oder Prostatacarcinom
[*]Leberchirurgie unklarer o. maligner Ursache
[*]Große gynäkologische Tumoreingriffe (Wertheim-Meixx, etc.)
[*]und einiges andere

Die meisten dieser Eingriffe und Tumorarten sind in den Studien der Meta-Analysen brücksichtigt. Unsere Anwendungsbeschränkungen beziehen sich auf ganz spezielle Situationen, die in diesem von uns gegebenen Detailrahmen nirgendwo anders zu finden sind.


[*] Bei Patienten mit hämato-onkologischen Grunderkrankungen Lymphomen oder Malignomen, aber tumorfernem Operationsgebiet [b]kann die MAT schon immer auch ohne LDF verwendet werden[/list]

Es sind in Deutschland eigentlich nur 2 Hersteller von LDF zur MAT im Handel, alle erhältlichen Filter sind zweite Generation. Wenn Sie schon einen LDF in der Gynäkologie/Gebiurtenabtlg. einsetzen, haben Sie schon Erfahrung mit ihnen. Diese können Sie ohne weiteres verwenden. Die neuen Filter, die im MAT-Set integriert sind, kenne ich nicht, sie sollten aber genauso funktionieren und genauso effektiv sein wie separate Filtersysteme.

Die Nacheinanderschaltung von 2 LDFs (in Serie) bleibt aufgrund des hohen methodischen Aufwands extrem seltenen Konstellationen vorbehalten- beispielsweise, wenn sie einen Patienten mit mehreren Antikörpern und extrem schwieriger Konservenbereitstellung haben, der im Tumorgebiet (z.B. einer Peritonealkarzinose) operiert werden muss und der Chirurg unterbricht die Saugung nicht rechtzeitig, da er nicht sieht, dass er Blut aus dem eröffneten Primärtumorgewebe saugt. Ich würde in diesem seltenen Fall mir dann die Mühe machen, das erzeugte MAT-Erythrozytenkonzentrat durch den ersten Leukozytenfilter in ein zweites Reservoir (oder nach Beendigug der Operation auch in das ursprüngliche Reservoir) laufen zu lassen und dann nochmalig zu prozessieren, waschen und nochmal in den MAT-EK-Beutel pumpen zu lassen. Dann aber wäre ein neuer Filter zur Retransfusion in den Patienten erforderlich. Da mir diese seltene Situation wohl aufgrund der aufmerksamen Chirurgen nie untergekommen ist, habe ich das aber noch nie machen müssen.

Ich hoffe, mit diesen Informationen Ihre Fragen beantwortet zu haben.

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

Sehr geehrter Herr Prof. Frietsch,

wie gestern im Webinar von Ihnen angeboten hier meine Nachfrage zu einem konkreten LDF. Unser Einkauf hatte von Fresenius die Auskunft erhalten der BioR O2 Plus BS würde nicht mehr produdziert, der Nachfolger BioR flex AT (AS0191C) ist laut Datenblatt (falls es Sie interessiert kann ich es gerne schicken) eben ein Filter mit Reservoir. Vielleicht ja kein Nachteil? In meiner Vorstellung wird man in der Regel das Blut gleich retransfundieren und damit das Reservoir immer verwerfen, was schade wäre. Lt. Vertreter von Fresenius kann man den Beutel nicht umgehen, was dann wieder zu einem gewissen Blutverlust in den Schläuchen führt, aber vielleicht ist der Beutel für eine spätere Transfusion doch ganz sinnvoll? Wir haben damit noch keine Erfahrung.

Der zweite erwähnte Filter von Haemonetics (RS1VAE) wurde von unserem Einkauf angeblich nicht gefunden. Wären die in einem anderen Beitrag im Thread genannten Filter
(https://bloodcenter.haemonetics.com/-/media/files/blood-center/products/col-copy-000570-ie_brochure_rc1.pdf
https://bloodcenter.haemonetics.com/-/media/files/blood-center/products/col-copy-000572-ie_brochure_rc2.pdf)
eine sinnvolle Alternative?

Verwenden Sie zur Aufklärung einen speziellen Fragebogen bei Einsatz zur TU-OP oder erwähnen Sie lediglich den Off-Label-Use? Besteht bei den Patienten dann nicht große Sorge, wenn erwähnt wird, dass dieses Verfahren in den Richtlinien nicht enthalten ist?

Und noch eine Frage: vermutlich sehe ich den Wald vor lauter Bäumen nicht, aber ich habe auf der IAKH-Seite die Info zur Multicenter-Studie nicht gefunden, auch nicht mit Hilfe des Links, den Sie auf der Folie angegeben hatten.

Vielen Dank für Ihre Mühe und Ihre Unterstützung und viele Grüße aus Rosenheim!
Anja Becker

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Dr. med. Anja Becker
Oberärztin Anästhesiologie
Transfusionsbeauftragte
Intensivmedizin - Notfallmedizin
Vogtareuth