Anfrage eines Forumteilnehmers:

Wir planen, die Dokumentation der Transfusion in Kürze digital in unserer Patientenakte abzubilden. Hier stellt sich nunmehr die Frage, ob eine papierlose Dokumentation möglich, angeraten und rechtlich ausreichend ist. Oder ist vielleicht doch der eine oder andere Ausdruck angeraten, um bezüglich der Aufbewahrungsfristen gerüstet zu sein? Ggf. würde hier ja auch eine Wochenliste mit den entsprechenden Daten ausreichen, was den Papierspeicherplatz deutlich reduzieren könnte?

Die elektronische Dokumentation medizinischer Inhalte ist in Deutschland weit fortgeschritten. Papier hat zwar vor Gericht den Vorteil des "Urkundsbeweises", aber es soll noch kein Verfahren verloren worden sein, wenn lediglich elektronische Dokumentation vorgelegt wurde. Voraussetzung ist, dass Änderungen nachvollziehbar, das heißt mit Nutzer, Datum und Uhrzeit dokumentiert sind. Aus diesem Grund würde ich über einen Ausdruck gar nicht mehr, sondern vielmehr über eine "wasserdichte" Datensicherung nachdenken, die die Hersteller von Klinikinformationssystemen aber alle anbieten (z.B. Speicherung auf zwei unabhängigen Servern, wöchentliche Sicherung außerhalb des eigenen Hauses).

Der Gesetzgeber denkt eigentlich nur noch an die elektronische Aktenführung, sonst wäre TFG § 14 Abs. 2 ("Die Einrichtung der Krankenversorgung (Krankenhaus, andere ärztliche Einrichtung, die Personen behandelt) hat sicherzustellen, dass die Daten der Dokumentation patienten- und produktbezogen genutzt werden können.") gar nicht zu verstehen. (siehe § 14 TFG: https://www.gesetze-im-internet.de/tfg/__14.html).

Die Patientenakte mit Anästhesieprotokoll oder Fieberkurve (Station /Intensiv) muss aber im Gesamtkonzept der Datenverarbeitung im Krankenhaus gesehen werden. Aus meiner Sicht ist die wichtigste Datenbank in diesem Zusammenhang, die Ausgabedatei des Blutdepots. Hier werden Konservennummern (bzw. Chargennummer und PZN) und Patienten-IDs zusammengeführt und diese Daten sind definitiv vollständig. Warum brauchen wir überhaupt noch die Dokumentation in der Patientenakte?
1. Es muss dokumentiert sein, dass ausgegebene Blutprodukte auch tatsächlich (nicht entsorgt) und dem richtigen Patienten verabreicht wurden. Daher muss auch in der Patientenakte wieder die Konservennummer (bzw. Charge und PZN) auftauchen.
2. Der Ausgabezeitpunkt und der Transfusionszeitpunkt können relevant voneinander abweichen. Ohne diese Doku könnte beispielsweise die Lagerung das EK bei Raumtemperatur über mehr als sechs Stunden unterstellt werden.
3. Transfundierender Arzt und Ergebnis des Bedsidetests müssen zwingend protokolliert werden.

Mit freundlichen Grüßen

Chefarzt Dr. Gerald Dietrich
Rottal-Inn-Kliniken

Die Anmeldung eines Forum-Nutzers:

Als Transfusionsverantwortlicher in unserem Haus war ich in die Projektgruppe "digitale Patientenakte" nicht einbezogen. Der Projektleiter ließ sich vom Softwarehersteller davon überzeugen, dass es ausreiche, die Blutpräparate als Arzneimittel zu definieren und die Konservennummer in das Bemerkungsfeld einzuscannen, dort auch das Ergebnis des Bedsidetests zu dokumentieren.

Ergebnis: Rund 10% der Dokumentationen fehlten komplett, 10% waren vollständig, rund 40% unvollständig oder falsch (z.B. Scannen des Blutgruppenbarcodes statt der Konservennummer vom Etikett) und bei weiteren 40% wichen die transfundierenden Ärzte einfach wieder auf Papier aus und dokumentierten säuberlich auf dem Konservenbegleitschein, der dann teilweise der digitalen Akte über einen Scanner zugeführt wurde. Letzteres war wohl auf die Tatsache zurückzuführen, dass im Patientenzimmer während des Beginns der Transfusion kein PC zur Verfügung stand.

Quintessenz:
Die Dokumentation der Anwendung von Blutprodukten gelingt nicht in der "normalen" elektronischen Akte. Entweder muss ein eigenes professionell programmierte Modul (möglichst mit Anbindung ans Blutdepot) vorhanden sein oder ein völlig separates Tool.
Mich würde interessieren, ob schon jemand eine real funktionierende Lösung hat.

Zu diesem Thema "elektronische Dokumentation" stellen sich weitere Fragen:

Wer hat die Verantwortung für die Schnittstellen?
und
Muss seitens des Qualitätsbeauftragten Hämotherapie mehr als eine Stichprobenprüfung erfolgen?

Wir sind als Transfusionsverantwortliche und QBH hierfür nicht ausreichend qualifiziert. Die Schnittstellen sind zahlreich, so dass die Verantwortung dafür am ehesten bei der IT-Abteilung und Krankenhausadministration liegen sollte. Die Überprüfungsfrequenz kann mit elektronischen Medien deutlich dichter gestaltet werden, eine gesetzliche Rahmenvorgabe aber sollte sinnvollerweise an der Spanne der minimalen Anzahl der Therapieprozesse und dem Mittel aller Anwendungen orientiert werden.#

In die Aktualisierung des TFGs § 14 oder der nächsten Richtlinie Hämotherapie sollten diese mit der elektronischen Dokumentation zusammenhängenden neuen Notwendigkeiten der Kontrolle, Schulungen und Weiterbildung in der Hämotherapie geregelt werden. Bis zur Neufassung werden aber noch ein paar Tage vergehen...

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Prof Dr. med. Thomas Frietsch
1. Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim

In unserer Klinik haben wir Felder für alle Daten, die im § 14 TFG gefordert sind, zusammengestellt und in eine Maske des elektronischen Erfassungssystems für den Op (AIS von GE) bzw. für die Intensivstation (PDMS von GE) eingegeben. Es ist ein erheblicher Schulungsaufwand und eine grosse Eingabe-Disziplin erforderlich, damit die Daten möglichst vollständig sind. Mit erfasst werden die "Indikation", die "Wirkung" , die "Verträglichkeit" sowie ggf. aufgetretene Komplikationen und Zwischenfälle. Durch die geforderte doppelte Dokumentation (RiLi 4.13, "Patienten-" und "Produkt-" bezogen) können einige Dokumentationslücken über die Blutbank-Software (i-solutions) abgeglichen werden.
Auf den Stationen ist derzeit keine elektronische Erfassung möglich, dort wird weiter über die Konserven-Begleitscheine und einen speziellen Transfusionsbogen für die Akte dokumentiert der, analog zum PDMS, alle erforderlichen Felder enthält.
Derzeit ist ein Zusatzprogramm für die Blutbank-EDV geplant, mit dem sowohl das Bestellen ("order & entry") und Nachfragen ("Auge in die Blutbank") als auch die Bestätigung einer Transfusion (Begleitschein) möglich wird. Wenn dann auf allen transfundierenden Stationen Scanner verfügbar sind, ist das "digitale Netz"geschlossen

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OA Dr. Wittenberg
Arzt für Anästhesiologie und Bluttransfusionswesen, D.E.S.A.
Schatzmeister der IAKH
BG-Klinik Ludwigshafen
Ludwig.Guttmannstr. 13
67071 Ludwigshafen

Guten Tag,
mehr eine Frage als eine Antwort:
Ich habe als TF leider die gleichen Erfahrungen bei der Einführung der digitalen Patientenakte gemacht. Auch auf meine mehrfachen, sich über Jahre erstreckenden Hinweise an die IT, dass die Chargendokumentation der BP in einer digitalen Akte möglich sein muss, wurde dieser Hinweis nicht berücksichtigt. Wir nutzen in Ermangelung einer Alternative nach einer Übergangsphase, in der nur noch die BP durch Aufkleben auf einem separaten Blatt dokumentiert und nachträglich gescannt wurden (wurde oft vergessen)nun auch ein Medikationsanordnungsprogramm im ORBIS KIS dafür. Die Qualität der Dokumentation hat sich massiv verschlechtert, da wesentliche Voraussetzungen dem Programm fehlen- der Hersteller hat sogar von dieser Verwendung abgeraten- leider erst i.R. der letzten Projektsitzung, als alle Stationen auf digital umgestellt waren. Über diese deutliche Verschlechterung der Dokumentationsqualität nach einem halben Jahr der Nutzung habe ich die Geschäftsführung in Kenntnis gesetzt und auf einen Verstoss gegen das TF-Gesetz hingewiesen.
Wie ist bei den Nutzern des Forums die Chargendokumentation der BP in der digitalen Akte auf Basis eines ORBIS KIS geregelt? Ich würde gerne mal ein System sehen, das funktioniert. Leider habe ich von unserem IT-Chef seit drei Jahren darauf keine Antwort erhalten.
Vielen DANK!
K. Große Wortmann