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Autor Thema: Indikation für Albumin
Kretschmer
kommt regelmäßig her
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ID # 13


  Erstellt am 28. April 2004 09:13 (#1)  |  Zitat Zitat   PN PN   E-Mail E-Mail   HP HP
Wann besteht eine Indikation für Albuminlösungen?

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V. Kretschmer

Beiträge: 401 | Mitglied seit: September 2003 | IP-Adresse: gespeichert
Kretschmer
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ID # 13


  Erstellt am 10. Mai 2004 09:25 (#2)  |  Zitat Zitat   PN PN   E-Mail E-Mail   HP HP
Nachfolgend die Antwort von Professor Max, Leiter des Funktionsbereichs Intensivmedizin in der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Marburg. Es handelt sich um die Leitlinie für unser Klinikum (mit Anhang), die unter seiner Federführung von einer Kommission erarbeitet und von der Arzneimittelkommission verabschiedet wurde:
Einsatz von Humanalbumin in der Intensivmedizin
Leitlinie des Klinikums der Philipps-Universität Marburg
Vor dem Hintergrund der bestehenden Datenlage zum Einsatz von Humanalbumin in der
Intensivmedizin besteht zur Zeit keine Indikation für den Einsatz von Humanalbumin als
Volumenersatzmittel bei kritisch kranken Patienten.
In Übereinstimmung mit verschiedenen Konsensuskonferenzen gelten lediglich folgende
Ausnahmen, bei denen ein Einsatz von Humanalbumin gerechtfertigt erscheint:
1. ein fortbestehender Volumenbedarf bei überschrittener Höchstdosierung von HES
(hier sollte das Vorliegen einer verdünnungsbedingten Gerinnungsstörung und die
daraus resultierende Indikation für die Gabe von Frischplasmen geprüft werden)
2. die Korrektur einer ausgeprägten Hypalbuminämie mit Serumalbumin-
werten < 20 g/l
3. die Volumensubstitution bei Patienten mit nephrotischem Syndrom oder akutem
Nierenversagen ohne kontinuierliche Hämofiltration mit geeigneten Filtern
4. eine bekannte Unverträglichkeitsreaktion für künstliche Kolloide
5. Volumensubstitution bei Drainage grösserer Aszitesmengen (> 2 Liter)
6. der Volumenersatz bei Neugeborenen und Kleinkindern
Stand der Literatur &#8211; Zusammenfassung
&#8226; Sowohl HES als auch Humanalbumin können den kolloidosmotischen Druck anheben
und aufrechterhalten.
&#8226; HES hat hinsichtlich des Volumeneffekts keine Nachteile gegenüber Humanalbumin.
&#8226; Unverträglichkeitsreaktionen sind sowohl für HES als auch Humanalbumin sehr
selten.
&#8226; Die Gabe von HES ist mit keinem Infektionsrisiko verbunden.
&#8226; Bei adäquater Dosierung führt HES weder auf plasmatischer noch auf thrombozytärer
Ebene zu einer Beeinträchtigung der Gerinnung.
&#8226; Weder HES noch Humanalbumin führen zu einer Beeinträchtigung der
Nierenfunktion. Bei vorliegender renaler Dysfunktion (akutes oder chronisches
Nierenversagen, Oligurie, Anurie) sollte die Indikation jedoch streng gestellt und eine
wiederholte Gabe vermieden werden.
&#8226; Bei Vorliegen eines Kapillarlecks scheint die Gabe von HES gegenüber Humanalbumin
vorteilhaft.
Universitätsklinikum Marburg, Version 1, 3. Mai 2004, Verfasser: Prof. Dr. Martin Max, Klinik für
Anästhesie und Intensivtherapie für die Kommission Einsatz von Humanalbumin in der Intensivmedizin
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Anhang zur Leitlinie
&#8222;Einsatz von Humanalbumin in der Intensivmedizin&#8220;
Hintergrund und Stand der Literatur
Ein intravasaler Volumenmangel mit drohender oder manifester Minderperfusion
verschiedener Organsysteme kann in der Folge unterschiedlicher Krankheitsbilder wie
Volumenmangelschock, septischem Schock, anaphylaktischem Schock oder auch im Rahmen
perioperativer Verluste auftreten. Zur Behandlung des Volumenmangels können kristalloide
und kolloidale Lösungen eingesetzt werden. Verschiedene Einzelstudien und darauf
aufbauende Metaanalysen konnten bisher keine Vorteile des einen oder anderen Vorgehens
belegen, so dass für die Entscheidungsfindung nach wie vor die pathophysiologischen
Befunde des betroffenen Patienten als Grundlage herangezogen werden sollten. Entsprechend
der bestehenden Richtlinien handelt es sich hierbei um eine A2-B1 Empfehlung (mehrere
randomisierte, kontrollierte Studien mit z.T. widersprüchlichen Ergebnissen und
unzureichender Power, Metaanalysen aufgrund unterschiedlicher Studienprotokolle nur
bedingt aussagekräftig).
Wird die Entscheidung zum Einsatz eines kolloidalen Volumenersatzstoffes gefällt, stehen
prinzipiell natürliche und künstliche Präparate zur Verfügung.
Natürliche Kolloide
Das wichtigste natürliche Kolloid ist Albumin, das in Präparationen mit unterschiedlichen
Konzentrationen zur Verfügung steht. In Abhängigkeit von der Konzentration wird der
Volumeneffekt mit bis zu 100% angegeben, die intravasale Verweildauer hängt von der
schwankenden Transmigrationsrate des Proteins in den Extravasalraum ab. Nachteilig können
die, wenn auch sehr seltenen, anaphylaktoiden Reaktionen nach Infusion sein, die als Folge
von Verunreinigungen der Präparate angesehen werden. Als Vorteil werden von Befürwortern
der Albuminsubstitution die mögliche Aufrechterhaltung der vielfältigen physiologischen
Effekte des in der Leber synthetisierten Proteins angesehen [5]. Nur der kleinere Anteil von
etwa 30-40% des Gesamtalbuminpools liegt intravasal vor, während der grössere Anteil
extravasal, hauptsächlich in der Haut und der Muskulatur, gespeichert ist. Zwischen dem
intra- und dem extravasalen Kompartiment besteht ein erheblicher Austausch von Albumin,
bei dem passive und rezeptorabhängige aktive Transportmechanismen sowie das
Universitätsklinikum Marburg, Version 1, 3. Mai 2004, Verfasser: Prof. Dr. Martin Max, Klinik für
Anästhesie und Intensivtherapie für die Kommission Einsatz von Humanalbumin in der Intensivmedizin
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Lymphsystem eine wichtige Rolle spielen. Beim Gesunden erzeugt der intravasale
Albuminpool ungefähr 80% des physiologischen kolloidosmotischen Drucks (KOD) von etwa
25 mmHg. Darüber hinaus dient Albumin als wichtiges Transportprotein für die
verschiedensten Substanzen wie langkettige Fettsäuren, zweiwertige Kationen, Medikamente
aber auch Hormone. Daneben hat es aber auch antioxidative und radikalbindende
Eigenschaften und ist am Metabolismus verschiedener Medikamente, Lipide und Eicosanoide
beteiligt. Durch die hohe Anzahl negativer Ladungen des Albuminmoleküls spielt das Protein
auch bei der Regulation des Säure-Basen-Haushalts eine Rolle und eine Hypalbuminämie
kann zu einer Vergrösserung der Anionenlücke oder einem Anstieg der plasmatischen
Bicarbonatkonzentration führen. Veränderungen der Mikroperfusion durch erhöhte
Permeabilität des Endothels wie sie bei einer Sepsis auftreten können, werden in vitro und in
vivo durch physiologische Konzentrationen von Humanalbumin positiv beeinflusst [4]. Als
mögliche Mechanismen werden eine Stabilisierung der endothelialen Membran, eine
Reduktion des Durchmessers endothelialer Kanäle aber auch eine Abschwächung der NOinduzierten
Vasodilatation durch Bindung von Stickstoffmonoxid an die negativ geladenen
Gruppen des Proteins diskutiert. Auch antikoagulatorische Effekte durch einen
heparinähnlichen Effekt auf Antithrombin III und eine Hemmung der Plättchenaggregation
konnten für Albumin gezeigt werden.
Beim kritisch Kranken kommt es in der Regel zu einer Hypalbuminämie durch die
Veränderung der Albuminsynthese und &#8211;degradation, sowie einer Veränderung des
Verteilungsgleichgewichts zwischen intra- und extravasalem Kompartiment durch die
Entstehung eines Kapillarlecks zum Beispiel im Verlauf einer Sepsis oder durch chirurgisches
Trauma. Die damit einhergehende, manchmal ausgeprägte Reduktion der plasmatischen
Albuminkonzentration führt zu einer Abnahme des KOD, die wiederum mit einer erhöhten
Morbidität und Letalität kritisch kranker Patienten korreliert [7]. Auch die
Bindungseigenschaften von Medikamenten an Albumin sind beim kritisch Kranken verändert.
So kann es durch eine begleitende Nierenerkrankung zu einem renalen Verlust an Albumin
kommen, der zusammen mit Veränderungen des pH-Wertes und der Akkumulation von um
die Bindung an das Protein konkurrierenden Substanzen zu einer Zunahme der freien Fraktion
und der Toxizität verschiedener Medikamente führt.
Die mögliche Bedeutung einer Hypalbuminämie für den Verlauf einer schweren Erkrankung
konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden. So hat sich die Serumalbuminkonzentration
als verlässlicher, prognostischer Parameter bei verschiedenen Patientenpopulationen erwiesen,
wobei jeder Abfall der Albuminkonzentration um 2,5 g/l mit einer Zunahme der
Universitätsklinikum Marburg, Version 1, 3. Mai 2004, Verfasser: Prof. Dr. Martin Max, Klinik für
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Sterbewahrscheinlichkeit um 24-56% einherging [2]. Bei kritisch Kranken korreliert ein
niedriger Serumalbuminspiegel mit einer verlängerten Intensivbehandlungsdauer und einer
Zunahme der Komplikationsrate und überlebende, intensivpflichtige Patienten haben eine
höhere Serumalbuminkonzentration als Verstorbene.
Unklar ist dabei jedoch, ob ein erniedrigter Serumalbuminspiegel lediglich Ausdruck oder
auch Ursache eines schwereren Krankheitsverlaufs ist und inwiefern die Substitution von
Albumin daher nur die kosmetische Korrektur eines pathologischen Laborwertes oder
tatsächlich ein therapeutisch effektiver Ansatz ist [8].
Künstliche Kolloide
Zu den künstlichen Kolloiden werden unterschiedliche Präparationen von Gelatine,
Hydroxyethylstärke und Dextranen gezählt. Letztere haben aufgrund häufiger anaphylaktoider
Reaktionen und einer deutlichen Beeinträchtigung der physiologischen Gerinnung heute keine
klinische Bedeutung bei der Volumenersatztherapie des kritisch kranken Patienten mehr.
Gelatinepräparationen werden aus tierischem Kollagen hergestellt und besitzen je nach
Produktionsverfahren und Konzentration einen kolloidosmotischen Druck von 25-35 mmHg.
Sie werden aufgrund der geringen Molekülgrösse rasch, vorwiegend renal eliminiert und
haben eine initiale Halbwertszeit von 2-3 Stunden, sowie einen Volumeneffekt von 70-100%.
Als nachteilig wird die von allen künstlichen Kolloiden höchste Rate an
Unverträglichkeitsreaktionen angesehen, die in erster Linie Folge einer Histaminliberation ist.
Die Beeinträchtigung der Blutgerinnung ist insgesamt von nachrangiger Bedeutung, ein
hypervisköses, hyperonkotisches Nierenversagen tritt aufgrund des hohen Anteils an freiem
Wasser nicht auf.
Hydroxyethylstärke (HES) wird aus pflanzlichen Rohstoffen synthetisiert und steht
mittlerweile in verschiedenen Präparationen zur Verfügung, die sich hinsichtlich der
Konzentration, der Verteilung des Molekulargewichts sowie Hydroxylierungsgrad und &#8211;
verteilung unterscheiden [1]. Die spezifischen, chemischen Charakteristika sind dabei
wesentlich für die Geschwindigkeit des enzymatischen Abbaus und damit für die intravasale
Verweil- und Wirkdauer. Der kolloidosmotische Druck liegt in Abhängigkeit von der
Konzentration der verwendeten Lösung zwischen 25 und 70 mmHg. Der Abbau der
Hydroxyethylstärke erfolgt durch Amylase, die Elimination der Abbauprodukte durch die
Niere. Die initiale Halbwertszeit gibt die intravasale Verweildauer der jeweiligen HESPräparation
an und liegt zwischen 3 und 10 Stunden, die Dauer des Volumeneffekts wird mit
3-8 Stunden beziffert, das Ausmass des Volumeneffekts mit 60-130%. Bei bestehendem
Universitätsklinikum Marburg, Version 1, 3. Mai 2004, Verfasser: Prof. Dr. Martin Max, Klinik für
Anästhesie und Intensivtherapie für die Kommission Einsatz von Humanalbumin in der Intensivmedizin
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Kapillarleck kommt es durch HES erstaunlicherweise nicht zu einer übermässigen
Extravasation mit Ausbildung interstitieller Ödeme, sondern zu einer Aufrechterhaltung der
intravasalen Retention aufgrund eines sogenannten Versiegelungseffekts, der den von
Albumin noch übersteigt.
Mit zunehmender Molekülgrösse und hohem Substitutionsgrad steigt die Beeinträchtigung der
Gerinnungsfunktion, die über eine Minderung der Aktivität von Faktor VIII und von-
Willebrand-Faktor vermittelt wird. Bei den klinisch vorwiegend zum Einsatz kommenden
HES Präparationen 200/0,5 und 130/0,4 spielt dieser Effekt aber nur noch eine untergeordnete
Rolle. Daher haben speziell diese beiden Lösungen heute eine weite Akzeptanz und
Verbreitung in Europa erreicht und können in Maximaldosierungen von 20 ml/kgKG/Tag
(HES 200/0,5) bzw. sogar 50 ml/kgKG/Tag (HES 130/0,4) verabreicht werden ohne zu einer
Störung der Gerinnungsfunktion zu führen [1]. Die Molekülgrösse und der Substitutionsgrad
sind wahrscheinlich auch relevant für die Dauer der Speicherung der HES-Moleküle. Diese
findet vorwiegend in den Zellen des mononukleären phagozytierenden Systems (MPS) statt
und ist bei HES gegenüber Albumin oder Gelatine deutlich verlängert. So ist eine komplette
Elimination von perioperativ üblichen Dosen von HES 200/0,5 aus verschiedenen Geweben
(Haut, Leber, Milz, Darm, Lymphknoten, Skelettmuskulatur) frühestens nach 3-4 Monaten
erfolgt. Für das neuere HES 130/0,4 liegen allerdings tierexperimentelle Daten vor, die eine
deutlich schnellere Gewebeelimination nahe legen [6].
Eine erheblich gesteigerte Aufnahme und Speicherung von HES in den Zellen des MPS wird
bei Patienten mit Oligo- oder Anurie nach wiederholter oder höher dosierter Anwendung des
Präparates beobachtet. Sie führt zu einer ausgeprägten Vakuolisierung von Hepatozyten,
Kupffer&#8217;scher Sternzellen, Gallengangsepithelien und Fibrozyten und zu einer
makroskopischen Vergrösserung von Leber und Milz mit Druckanstieg in der Vena porta und
der Bildung von Aszites. Da der beim Menschen einzige Eliminationsweg durch die
Niereninsuffizienz blockiert ist, kommt es generell zu einer Kumulation der zugeführten
Substanz. Eine Ausscheidung kann dann nur noch über die lysosomale Verdauung und die
Haut erfolgen. Dies gilt trotz einer verbesserten Eliminationskinetik wahrscheinlich auch für
HES 130/0,4, so dass bei Patienten, die mittels Hämodialyse und Filtern mit einem niedrigen
cut-off (5-10 kDa) behandelt werden Vorsicht beim Einsatz von HES geboten ist und eine
wiederholte Anwendung sich verbietet. Dies ist besonders bei chronisch
hämodialysepflichtige Patienten von Bedeutung. Werden hingegen moderne, kontinuierliche
Hämofiltrationsverfahren (CVVH, CVVHDF) und Filter mit hohem cut-off (~20 kDa, siehe
Anhang 1) eingesetzt, wird selbst mittelsubstituierte HES 200/0,5 im Rahmen der
Universitätsklinikum Marburg, Version 1, 3. Mai 2004, Verfasser: Prof. Dr. Martin Max, Klinik für
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5
Intensivtherapie ausreichend ausgeschieden und kann, obwohl sich die Plasmahalbwertszeit
im Vergleich zum Gesunden etwa verdoppelt, zur Volumensubstitution problemlos genutzt
werden [3].
Das Auftreten eines akuten Nierenversagens und eine Vakuolisierung von Nierenepithelzellen
wurden im Zusammenhang mit der Gabe verschiedener HES-Präparationen, Gelatine und
Humanalbumin beobachtet. Ursächlich scheint jedoch nicht eine lange Zeit vermutete direkte
Toxizität der Substanzen, sondern eine durch die Vakuolen bedingte luminale Einengung der
Harnwege und damit ein Sistieren des Primärharnflusses zu sein.
Negative Effekte auf die unspezifische Infektabwehr wie sie für Gelatine bekannt sind,
konnten für HES beim Menschen bisher nicht nachgewiesen werden. Verschiedene in vitro
Untersuchungen kamen hinsichtlich der Phagocytoseaktivität von Makrophagen, der
Zytokinfreisetzung aus Monozyten, der Endothelzellaktivierung und der Expression von
Adhäsionsmolekülen zu unterschiedlichen Ergebnissen, lassen aber die Vermutung zu, dass
HES sich immunologisch eher inert verhält oder sogar eine systemische inflammatorische
Reaktion (SIRS) zu dämpfen vermag. Die Inzidenz anaphylaktoider Reaktionen ist für
Hydroxyethylstärke die niedrigste aller künstlichen Kolloide.
Einsatz von Humanalbumin vs. HES als Volumenersatzmittel
Die Rationale für den Einsatz von Humanalbumin als kolloidales Volumenersatzmittel war
die Beobachtung, dass es eine Korrelation zwischen Hypalbuminämie und schlechter
Prognose gibt, und die Hoffnung durch dieses Vorgehen eine Verbesserung des schlechten
Outcomes zu erreichen. Bisher liegen jedoch keine Daten vor, die dieses Vorgehen und die
daraus resultierenden Kosten rechtfertigen. Eine bessere Beantwortung dieser Frage kann von
der kürzlich abgeschlossenen SAFE-Studie (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) an etwa
7000 Patienten australischer und neuseeländischer Intensivmediziner erwartet werden.
Beim Vergleich der vorliegenden Daten zu Humanalbumin und verschiedenen HESPräparationen
lassen sich nur wenige Gründe finden, die einen Einsatz von Humanalbumin im
Bereich der Intensivmedizin rechtfertigen.
Stand der Literatur
Volumeneffekt / cardiozirkulatorische Effekte
Der Volumeneffekt von Humanalbumin und HES war in einer grösseren Anzahl von Studien
identisch. Der dafür relevante kolloidosmotische Druck kann von künstlichen wie von
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natürlichen Kolloiden auf etwa physiologische Werte angehoben und aufrechterhalten
werden.
In einigen Untersuchungen an traumatisierten und cardiochirurgischen Patienten kam es durch
den Einsatz von HES im Vergleich zu Humanalbumin sogar zu einer Verbesserung cardialer
Leistungsparameter. Auch bei Patienten im septischen Schock ist HES als
Volumenersatzmittel geeignet und führt experimentell zu einer gleichen bis verbesserten
Perfusion im Splanchnikusgebiet. Ein Verlust der kolloidalen Substanz ins Interstitium ist im
Rahmen des septischen Kapillarlecks für natürliche wie künstliche Kolloide zu erwarten. Der
damit zu erwartende Anstieg des extravaskulären Lungenwassers war bei
koronarchirurgischen Patienten mit systemischer, inflammatorischer Reaktion bei der Gabe
von HES jedoch geringer ausgeprägt als unter Humanalbumin oder Gelatine. Auch die
adhäsionsmolekülabhängige Schädigung des Endothels ist im Tierexperiment bei HES
geringer ausgeprägt als bei Humanalbumin. Insgesamt konnte für HES bei Vorliegen eines
Kapillarlecks gegenüber Humanalbumin Vorteile hinsichtlich der kurzfristigen Steigerung des
kolloidosmotischen Drucks, der Versiegelung endothelialer Gaps (Lücken) und der
Leukozyten-Endothel-Interaktion gezeigt werden.
Lediglich im Bereich der Pädiatrie und Neonatologie fehlen bisher klare Daten, um auf den
Einsatz von Humanalbumin vollständig zu verzichten.
Einsatz bei Patienten mit Nierenerkrankungen
Die Gabe grösserer Mengen von Humanalbumin kann bei Patienten mit renaler Dysfunktion
zur Kumulation und Störung der Serumkonzentration zweiwertiger Kationen führen.
Eine vermehrte Speicherung von HES ist nur bei Patienten mit nicht dialysepflichtiger
Insuffizienz oder dem Einsatz älterer Dialysefilter zu erwarten. Beim Einsatz moderner High-
Flux-Filter mit hohem Cut-off im Rahmen der kontinuierlichen Hämofiltration scheint keine
vermehrte Speicherung aufzutreten. Die von den Herstellern angegebenen Höchstdosen
sollten allerdings eingehalten werden.
Daten aus Tierexperimenten und Untersuchungen an nierentransplantierten Patienten lassen
die Möglichkeit einer negativen Beeinflussung des frühdistalen Tubulussystems vermuten.
Daher sollte insbesondere bei Patienten mit vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz
oder nephrotischem Syndrom die Indikation für die Gabe von HES streng gestellt, eine
längerfristige Gabe vermieden und die Nierenfunktion streng überwacht werden.
Einsatz bei Patienten mit Lebererkrankungen
Beim Vorliegen eines schmerzhaften Aszites gilt die Punktion und Drainage desselben als
Mittel der Wahl. Zur Vermeidung und Therapie, der mit diesem Volumenverlust assoziierten
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hämodynamischen Störungen, ist in der Regel der Einsatz kolloidaler Volumenersatzstoffe
notwendig. Hier hat sich Albumin gegenüber Dextranen und Gelatinepräparaten als
vorteilhaft erwiesen. Daten zu modernen Kolloiden wie HES 200/0,5 oder HES 130/0,4 liegen
allerdings nicht vor. Die mit den zugrunde liegenden Krankheitsbildern häufig korrelierenden
Störungen der Eiweisssynthese und damit auch des Gerinnungssystems unterstützen jedoch
eine äusserst strenge Indikationsstellung bzw. den gänzlichen Verzicht auf den Einsatz
künstlicher Kolloide bei den betroffenen Patienten zugunsten von Humanalbumin [9].
Gerinnungsbeeinflussung durch HES / Albumin
Sowohl Humanalbumin als auch HES können zu einer verdünnungsbedingten Störung der
Gerinnung führen. Die neueren HES-Präparationen 200/0,5 und insbesondere 130/0,4 lösen
nach dem derzeitigen Stand der Literatur keine Gerinnungsstörungen aus, sofern die
angegebenen Maximaldosierungen eingehalten werden. Auch ein lange postulierter Coating-
Effekt mit Veränderung der Thrombozytenfunktion liess sich bisher weder für Humanalbumin
noch für HES eindeutig nachweisen. Eine mögliche Erniedrigung des Faktor VIII und des
von-Willebrand-Faktors unter Therapie mit HES ist durch die Gabe von Desmopressin
reversibel.
Nebenwirkungen
Die Rate anaphylaktoider Reaktionen wird für Humanalbumin mit etwa 0,003-0,011% und für
HES mit 0,004-0,06% angegeben. Dabei ist aufgrund der verbesserten Herstellungsverfahren
für die derzeit verwendeten Humanalbuminpräparate von einer weiteren Verringerung der
Inzidenz derartiger Reaktionen auszugehen. Insgesamt sind schwere Unverträglichkeitsreaktionen
bei beiden Präparaten sehr selten.
Die Übertragung infektiöser Erkrankungen ist für HES ausgeschlossen, bei Humanalbumin
nach dem derzeitigen Stand des Wissens bei korrekter Herstellung ebenfalls irrelevant.
Metaanalysen
Derzeit liegen wenigstens drei grössere Metaanalysen zur Wirksamkeit des Einsatzes von
Humanalbumin bei intensivmedizinisch behandelten Patienten mit Hypalbuminämie vor.
Keine dieser Analysen konnten allerdings überzeugend Vor- oder Nachteile für das eine oder
andere Vorgehen belegen.
Eine weitere Metaanalyse von Vincent et al. untersuchte die Sinnhaftigkeit der Gabe von
Humanalbumin als Intervention bei Patienten mit Hypalbuminämie.
Im Gegensatz zu dem eher insensitiven Parameter Letalität untersuchten die Autoren sowohl
die Bedeutung der Albuminserumkonzentration als Prädiktor für das Outcome als auch den
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Einfluss einer Korrektur erniedrigter Serumalbuminwerte auf die Morbidität. In die
Metaanalyse eingeschlossen wurden Studien, die den Einsatz von Albumin mit der
Verwendung kristalloider Volumenersatzstoffe verglichen. Ein randomisiertes Studiendesign
war nicht erforderlich.
Die Serumalbuminkonzentration erwies sich als einer der besten Prädiktoren für ein erhöhtes
Letalitätsrisiko. Eine Auswertung von 53 eingeschlossenen Studien zeigte bei einem Abfall
der Serumkonzentration von Humanalbumin um 10 g/L einen Anstieg der Wahrscheinlichkeit
zu versterben um 137% (OR (95% CI): 2,37 (2,10-2,68)).
Gleiches galt für die Korrelation zwischen Albuminwert und Morbidität, die am häufigsten als
das Auftreten cardiovaskulärer Komplikationen, Infektionen und Organversagen definiert
wurde. Dabei war der prädiktive Wert von Albumin für Letalität und Morbidität unabhängig
von verschiedenen Indizes des Ernährungsstatus und der Ausprägung inflammatorischer
Marker wie CRP, IL-6 etc.
In die Untersuchung des Effekts einer Substitution von Humanalbumin auf die Morbidität bei
Patienten mit Hypalbuminämie, d.h. das Auftreten einer oder mehrere Komplikationen,
wurden 9 Studien eingeschlossen. Auch wenn sich bei Vincent et al. in der Analyse der
Morbidität eine Tendenz zugunsten der mit Humanalbumin behandelten Patienten
abzeichnete, erreichte diese keine statistische Signifikanz, so dass ebenso wie bei den zuvor
dargestellten Analysen zur Letalität kein klarer Vorteil für die Therapie mit Humanalbumin
gezeigt werden konnte.
Literatur
1. Dieterich HJ (2003) Recent developements in european colloid solutions. J Trauma 54:S26-
S30
2. Goldwasser P, Feldman J (1997) Association of serum albumin and mortality risk. J Clin
Epidemiology 50:693-703
3. Lukasewitz P, Kroh U, Löwenstein O, Krämer M, Lennartz H (1998) Quantitative
Untersuchungen zur Gewebsspeicherung von mittelmolekularer Hydroxyethylstärke 200/0,5
bei Patienten mit Multiorganversagen. Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung 3:42-46
4. Margarson MP, Soni NC (2002) Effects of albumin supplementation on microvascular
permeability in septic patients. J Appl Physiol 92:2139-2145
5. Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR (2000) The role of albumin in critical illness. Brit J
Anaesth 85:599-610
6. Sirtl C, Laubenthal H, Zumtobel V, Kraft D, Jurecka W (1999) Tissue deposits of
hydroxyethyl starch (HES): dose-dependent and time-related. BJA 82:510-515
7. Tonnesen AS, Gabel JC, McLeavey CA (1977) Relation between lowered colloid osmotic
pressure, respiratory failure, and death. Crit Care Med 5:239-240
8. Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM (2003) Hypoalbuminemia in acute illness:
is there a rationale for intervention ? Ann Surg 237:319-334
9. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J (2004) Management of Cirrhosis and Ascites.
New Engl J Med 350:1646-1654
Universitätsklinikum Marburg, Version 1, 3. Mai 2004, Verfasser: Prof. Dr. Martin Max, Klinik für
Anästhesie und Intensivtherapie für die Kommission Einsatz von Humanalbumin in der Intensivmedizin

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  Erstellt am 13. Juni 2004 13:15 (#3)  |  Zitat Zitat   PN PN   E-Mail E-Mail
Eine Übersichtsarbeit gibts im European Journal of Anaesthesiology: Haynes GR, Navickis RJ, Wilkes MM: Albumin administration - what is the evidence of clinical benefit? A systematic review of randomized clinical trials, EJA 2003; 20:771-793

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Arnulf Weiler-Lorentz

Beiträge: 51 | Mitglied seit: Mai 2003 | IP-Adresse: gespeichert



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