SHOT 2009

Neuer Shot Report 2009

Die britische Organisation Serious Hazards of Transfusions (SHOT) hat in ihrem 13. Report eine Statistik eingefügt, die die Reduktion der transfusionsassoziierten Todesfälle auf ein Sechstel (von 34% auf 6,7% aller Meldungen) zeigt. Der Geamtverbrauch der Blutprodukte in den UK sank von ca. 3,5 Mio auf 2,9 Mio. Die Anzahl der Hämovigilanz-Meldungen stieg in den dreizehn Jahren des Bestehens von SHOT ständig und ist nun 2009 bei 1279 Meldungen aus immer mehr Institutionen angekommen. Somit zeigt der SHOT die effektive Verbesserung der Behandlungsqualität und ein gestiegenes Bewusstsein für die Gefahren der Hämotherapie in den UK.

Die häufigsten Meldungen waren die akute Transfusionsreaktion (n=400, kumulative Mortalität seit 1996 n=19), die Verwechlung der Bluteinheit ICBT (n=282, Mort96 n = 27) (seit 2008 war unter dem Begriff ICBT nicht mehr die unnötige und fehlindizierte Transfusion , die Lagerungs- und Anwendungsfehler subsummiert, sondern nur noch die inkorrekte Auswahl, Art oder Dosis der Blutkomponente), unnötige und fehlindizierte Transfusion I&U (n = 92, Mort96 4), Lagerungs- und Anwendungsfehler HSE (n= 196, Mort96 = 0), Autologe Therapie (mit der Rückgabe ungewaschenen Wundblutes und MAT n= 14, Mort96 n = 0). Das TRALI (2009 n= 21) hat die höchste kumulative Mortalität (n = 46). (Siehe Meldungskategorien im Anhang) .

Die Empfehlungen sind ebenfalls sehr lesenswert- die Einführung von IT Lösungen zur Kontrolle des Anwendungsprozesses ist ebenso mit Gefahren und Risiken verbunden. Eine Pro und Contra Argumentation ist angeführt.

Lesen Sie dort die volle Version für die kurze Zusammenfassung und die Vollversion des SHOT Reports.

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