Der SHOT-Report 2017 ist draußen!

Der Report der Hämovigilanz in UK -SHOT- ist veröffentlicht!

Vermeidbares Sterberisiko

Das Risiko, durch eine Transfusion zu sterben, ist gering (in der Graphik im Vergleich mit anderen Risiken unseren Lebens dargestellt), aber in 66,7% der Fälle laut dem SHOT vermeidbar! 

 

 

Lesen Sie aus dem Hämovigilanz-Bericht, wie die Inzidenzen der Nebenwirkung von Bluttransfusion und was die häufigsten Komplikationen sind. Wie sicher das Blut in unserem Nachbarland ist, wird im sorgfältigen 20. jährlichen Hämovigilanz-Bericht aus dem United Kingdom deutlich:

Verwechslungen- Es gingen 2017 insgesamt 3230 Meldungen über unerwünschte transfusionsassoziierte Ereignisse ein. Davon waren 85% Irrtümer bei Anwendungsprozess. Von 21 Ereignissen mit Todesfolge wären 14 letale Fälle vermeidbar gewesen. In 307 Fällen (9,5%) wurden das falsche Blutprodukt transfundiert. Es wurden 4 Meldungen der Jahre 2016/2017 von Verwechslungen mit Major-Inkompatibilität gezählt,  606 Major-inkompatible Beinahe-Verwechslungen wurden gemeldet. Nur einer von den 4 inkompatiblen EK-Transfusionen 2017 fand bei Erythrozytenkonzentraten statt, 4 bei Frischplasma und 2 bei Thrombozytenkonzentraten.  In 200 Fällen wurde dem richtigen Patienten das richtige Blut gegeben, aber ein Fehler war an anderer Stelle in der Prozesskette passiert- meist bei der Blutentnahme (beinahe ein Drittel: 29 von 101 vermeidbaren Fällen)!

Übertransfusion- Transfusionsassoziierte Kreislaufüberladung (TACO) ist die häufigste Ursache von transfusionsassoziierter Mortalität und Jahren, und das unverändert zu den letzten Jahren. 92 mal von 3230 Meldungen  (2,8%) trat ein TACO auf.

ADU- Vermeidbare, verzögerte oder fehldosierte Applikationen: 101 mal (3,1%) war die Transfusion nachweislich vermeidbar gewesen, 91 mal verzögert (davon meist in Notfallsituationen in Operationssaal oder Intensivstation ) und 29 mal wurde Prothrombbinkomplex fehldosiert. Von insgesamt 14 Todesfällen ist einer sicher der Verzögerung im Transfusionsprozess zuzuordnen, 3 mit hoher Sicherheit und 2 wahrscheinlich. 19 mal von 101 Verzögerungen (18%) ereignete sich die Verzögerung im Rahmen einer Massivtransfusion. Logistische IT-Probleme traten in 11 Fällen auf- 2 Equipment-Fehlfuktionen und 9 Software Fehler.

 

zum englischen Kurzbericht in Posterform (PDF)

Zurück