Der SHOT-Serious Hazards of Blood Transfusion, das Fehlerregister der NIH- Krankenhäuser in Großbritannien, für 2021 ist erschienen. Es ist sein 25-jähriges Jubiläumsjahr- Herzlichen Glückwunsch, wir gratulieren!

Beachtenswert ist vor allem das Vorwort und die Schlüsselbotschaft des SHOT Report 2021.  

Und es stellt sich nicht nur die Frage: Was hat sich in 25 Jahren gebessert?  Sondern auch: Wie hat die Berichterstattung der Fehler und die Fehlerkultur seither geändert?

Die Vergleiche mit dem Umgang mit Unfällen und Beinaheunfällen in der Luftfahrt, die das Vorwort zieht, sind beachtenswert und eindrücklich. Seit der wegweisenden Einführung des Flugschreibers, der "Black Box", in der Luftfahrt und professionellen Teams zur Auswertung von Abstürzen ist die Luftfahrt zur sichersten Fortbewegungsart geworden.

Können wir das in unser (Gesundheits-/Transfusions-)System übernehmen? Nein, nicht durch einen Flugschreiber. Sondern durch die engagierten Berichte und Fehlermeldungen, die uns Beteiligte und aufmerksame, kluge Kräfte melden. Sie haben die Bedeutung des Lernpotenzials von Fehlern erkannt. Systemresilienz ist eine in Deutschland überstrapazierte Notwendigkeit, leidet das System doch schon lange an Geringschätzung, Personalnot und Unterfinanzierung.  Während in England in 2021 aus jedem NHS-Haus eine Meldung kam, ist die Fehlermeldung ins IAKH System auf dem Tiefpunkt seit der Gründung in 2009!! Von 196 Meldung im Jahr 1996 sind 2021 über 4000 Meldungen eingegangen!

In Deutschland sollten wir uns am Erfolg der konsequenten Fehleranalyse in der Luftfahrt orientieren. Und an der entscheidenden Frage: Hätte der Fehler an einem anderen Ort, mit einem anderen Team, zu einer anderen Zeit wieder passieren können? Was wäre gewesen, wenn das Team eine entsprechende Fortbildung gemacht hätte? So das Vorgehen eines der zitierten Experten für "Human Errors", Professor D. Newman. Und wir müssen uns heute im Gesundheitswesen weiter fragen: Können wir den Patienten nicht noch besser und zusätzlich durch technische Systeme schützen, die auch bei ständig wechselndem Team geeignet sind, die meisten Fehler zu verhindern?

Lesen Sie unseren Kurzbericht und die Übersetzung in der IAKH Rubrik "Für Sie gelesen". Und vor allem- Melden Sie in Deutschland Ereignisse und fehlerhafte Prozesse bei der Anwendung von Blutprodukten und in der Hämotherapie in das Fehlerregister der IAKH!

Nehmen Sie sich die Zeit, jedes Detail ist wichtig. Auch wenn Sie denken, es geht nicht besser- Die Analysen der Auswertekommission präsentiert Ihnen mit Sicherheit eine Vermeidungsstrategie. Auch struktureller Art. Und es ist immer und einfach zu melden: Sie brauchen 2-3 min, die Webseite ist einfach und immer , auch kostenfrei! 

Sie tragen mit jeder Meldung zur Sicherheit unseres Systems bei- Sie helfen, tragische Ereignisse für Patienten und Mitarbeiter zu verhindern. Wir sollten den Anspruch haben, auch unter schweren Bedingungen zum sicheren System zu werden. Wie in der Luftfahrt. Ohne Ihre Mitwirkung geht es nicht.

Die Schlüsselbotschaft des SHOT ist die Übernahme des Wissens der Fehlermeldungen in die Klinik. Die Botschaft geht dezidiert an die Verwaltungen, ärztlichen Direktoren, Transfusionskommittees und Kliniker.

Eine der Schlüsselbotschaften für uns ist die gute Fehlerkultur, die trotz immer noch bestehendem Underreporting eigentlich hohe Todesfall von 1 pro 60 000 Blutprodukten und der hohe Anteil von Übertransfusion.  Wir brauchen (vielleicht) wie in GB auch Hämovigilanzbeauftragte- Hemovigilance Officers.

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