Der SHOT Report 2022

S Narayan (Ed) D Poles et al. on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2022 Annual SHOT Report (2023). https://doi.org/10.57911/WZ85-3885.

Der SHOT Report 2022 ist erschienen. Wie jedes Jahr eingleitet, von einem Vorwort vom Leiter der SHOT Steuerungsgruppe, Prof. Marc Bellamy. 

Mit Verweis auf die erst kürzlich in den UK abgeschlossenen Erfassung von Betroffenen einer Infektion, die durch Blutübertragung zustande kam, in einer eigenen Datenbank, der "Infected Blood Inquiry" berichtet er über den Seriencharakter der Fehler vom Anfang der Kette bei der Blutentnahme, in stressigem Arbeitsumfeld, von Vernachlässigungen der Prozessabfolge und der finalen Vergewisserungen. Die serielle Aneinanderreihung mehrerer Fehler führte in diesen Fällen zum Patientenschaden. Sie ereignet sich durch eine Bereitschaft, unter Druck vorgegebene Arbeitsprozesse und Sicherheitsüberprüfungen zu vernachlässigen. Das ist die generelle Grundlage auch der gemeldeten Fälle des Jahres 2022.

Laborfehler nahmen gegenüber 2021 mit einer 11%igen Steigerung überproportional zu, in der Hälfte durch Arbeitsüberlastung bedingt. TACO-Fälle von Transfusionsinduzierter Kreislaufüberladung traten mit einer Steigerungsrate zum Vorjahr von 22% zur bislang größten Anzahl der Meldungen auf. Die Fehler resultierten in 8 Todesfälle (von 160 Meldungen) und 25 schwereren Komplikationen und Beeinträchtigungen. Die angestiegene Zahl ist sicher ein Zeichen der gestiegenen Aufmerksamkeit für die Überdosierung von Blutprodukten.  

Während Marks Schlussfolgerung rein edukativer Natur ist ("...no matter how stressed or busy the situation, ... we do not set aside correct procedure in the heat of the moment), ist uns das in unseren IAKH Fehlerregister -Empfehlungen zu den Vermeidungsmaßnahmen nicht genug. Forderungen zur Überprüfung und Beseitigung von Personalmangel und Arbeitsüberlastung werden durch die Forderung nach Anschaffung von elektronischen Hilfen im Prozess begleitet. Zusätzlich zur verbesserten Ausbildung und Information. 


Ingesamt wurden n=4371 Fälle aus allen UK NHS -Einrichtungen gemeldet.
Die Schlüsselbotschaften des SHOT Berichts 2022 sind untenstehend aufgeführt ( auch erstmalig in Grafikform in einem Extra zweiseitigen Dokument downloadbar):

Key SHOT messages

  • Das Sterblichkeitsrisiko an einer Transfusion im UK is 1 : 63,537 (1.57 per 100,000) Konserven und das Risiko durch eine Blutransfusion ernsthafte Schäden daon zu tragen ist 1: 15,450 (6.47 per 100,000) Konserven

  • Fehler in der Anwendung (einschließlich "Near miss") stellen weiterhin den größten Anteil an den eingegangenen Meldungen (2022 insgesamt 2908/3499 (83.1%) (Rest Transfusionsreaktionen etc.).

  • Beinahefehler (Near miss events) stellen weiterhin eine häufige Ursache für Zwischenfälle dar (1366/3499 (39.0%)), die dem SHOTgemeldet wurden.

  • Die Häufigkeiten der pathologischen Transfusionsreaktions (Fieberhafte, allergische, hypotensive und hämolatische Transfusionsreaktionen sind ähnlich wie im vergangenen Jahr. 

  • Verzögerungen der Transfusion und TACO sind auch weiterhin die führenden Ursache der tödlichen Transfusionsfolgen in den UK. Diese 2 Kategorien trugen in 2020 mit 21 von 35 zu 60.0% aller transfusionsbedingten Todesfällen bei.

  • Inkompatible Verwechslungen im ABO-System ereignen sich weiterhin und stellen vermutlich als durch die Meldung erfasste Fälle nur eine Dunkelziffer als Spitze des Eisbergs dar. Die gemeldeten Fälle erwuchsen aus Identifikationsfehler des Patienten zum Zeitpunkt er Blutprobenentnahme (wrong blood in tube) oder Verabreichung an den falschen Patienten.

[nsp]

 

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