Unter den Risiken, die mit Bluttransfusionen verbunden sind, sind in Deutschland nur die Produkt-spezifischen Risiken wie die allergischen Reaktionen und die Übertragung von Erregern als Information für den Patienten verpflichtend, nicht allerdings weitere Risiken wie die Immunsuppression und die Möglichkeit der irrtümlichen Verwechslung. Während die erstgenannten Risiken mittlerweile gering sind, ist die Anwendungssicherheit von Blutkonserven in Deutschland noch viel geringer als in europäischen Nachbarländern.

Die Studie wurde im angesehenen Fachblatt British Journal of Hämatology vor wenigen Tagen veröffentlicht. Die Autorengruppe hatte eine 10-Jahresanalyse der Hämovigilanzsysteme in Frankreich, United Kingdom (UK) und Deutschland (Daten des Paul-Ehrlich-Instituts) durchgeführt. Erfasst wurde die Anzahl der Blutgruppen-inkompatiblen Bluttransfusionen, die Ursachen sowie die etablierten Vermeidungsmaßnahmen in ihrer Effektivität. Der in Deutschland vorgeschriebene Bedsidetest schnitt ebenso schlecht ab wie andere Maßnahmen. Im Gegenteil, die ärztliche Durchführungsvorschrift des BST als Vermeidungsmaßnahme dieses Ereignisses war mit einer 5fach höheren Zahl an Meldungen dieses zu 7% tödlichen Fehlers verbunden.

Erschreckend ist weiterhin, dass eine Dunkelziffer der nichtgemeldeten Fälle anzunehmen ist und dass sich keine Tendenz zur Verringerung in den Daten ersehen ließ. Einfache Vermeidungsmaßnahmen wären auch in Deutschland verfügbar, werden aber nicht angewandt.

Das Fehlerregister der IAKH berichtet und analysiert seit 15 Jahren zahlreiche Beinahefehler und Fehler auf dem Gebiet des angewandten Bluttransfusionswesens ( zuletzt publiziert 2017 (Administration Safety of Blood Products - Lessons Learned from a National Registry for Transfusion and Hemotherapy Practice)). Die Vermeidungsempfehlungen aller Fehlerarten enthalten in 15% die Etablierung von elektronischen Softwarelösungen für menschliche Fehler im Anwendungsprozess von Blut, Fehlzuordnungen und fehlerhafte Patientenidentifikation.

Diese Empfehlungen werden zu Forderungen, wenn jetzt mit harten Daten zur Häufigkeit und Ursachen vermeidbare Risiken minimiert werden könnten.

Lesen Sie eine Rezension des zugrunde liegenden Artikels in unseren Handreichungen "Für Sie gelesen".

Direkt zum Orginalartikel:

Mirrione-Savon A et al. Frequencies and causes of ABO-incompatible red cell transfusions in France, Germany and the United Kingdom. Br J Haematol. 2024 Oct 30. doi: 10.1111/bjh.19848. Epub ahead of print. PMID: 39473331.