Hämovigilanzbericht des Paul Ehrlich Instituts von 2019 draußen

HÄMOVIGILANZBERICHT DES PAUL-EHRLICH-INSTITUTS//2019

Bei den Hämovigilanzberichten des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) werden die Spontanmeldungen eines Jahres nach einer Frist von 1,5 Jahren als Zusammenfassung veröffentlicht (daher aktuell Meldungen aus dem Jahr 2019). Der Behörde PEI müssen in Deutschland gemäß Meldeverpflichtung aus der Hämotherapierichtlinie (RiLi HT) schwerwiegende unerwünschte Transfusionsreaktionen (serious adverse reactions, SAR), schwerwiegende unerwünschte Reaktionen bei Spendenden (Spende-SAR) und schwerwiegende Zwischenfälle (serious adverse events, SAE) bei Empfängern berichtet werden. Dabei sind folgenlose (akut symptomfreie/-arme oder nicht dokumentierte) Verwechslungen von Blutkonserven nach wie vor nicht erfasst, da sie vom behandelnden Arzt gemäß Kap. 5.3.5 der RiLi HT mit Bezug auf §14 Abs.1 TFG und §16 Abs.1 S.2 TFG zwar dem Transfusionsverantwortlichen bzw. der im QS-System für die Unterrichtung vorgesehenen Person, aber nicht einer zentralen Erfassung dieser Vorgänge zugeführt werden müssen.  Der Nachweis einer Übertragung eines Infektionserregers muss gesichert sein, um als solche erfasst zu werden. Bei Reaktionen, die durch einen zuverlässigen klinischen Parameter zu identifizieren sind (wie TRALI oder Fehltransfusion) haben die Autoren einen "sicheren" oder "wahrscheinlichen" Zusammenhang, bei anderen (wie TACO, TAD und allergische Reaktionen) aber zusätzlich einen "möglichen" Zusammenhang zur Wertung zugrunde gelegt. Wie von den gewissenhaften Autoren erwähnt, blieben zahlreiche Nachfragen von den Meldeverpflichteten vor allem zu SAR und SAE, insbesondere von Transfusionsreaktionen mit Todesfolge unbeantwortet, wodurch in vielen Fällen die korrekte Auswertung und Zuordnung der gemeldeten Daten erschwert bzw. verhindert wurde.

Folglich sind mit dieser Methodik nicht erfassbare Ereignisse im Sinne einer Dunkelziffer in unbekannter Höhe anzunehmen.
Damit hat der deutsche Hämovigilanzbericht diesbezüglich eine von anderen Hämovigilanzsystemen (wie dem SHOT beispielweise) zu unterscheidende Aussagekraft.
Dennoch sind die vergleichenden Analysen seit dem Jahr 2000 von grundlegendem Interesse für die Anwender der Blutkonserven, da sie aufklärungspflichtige Arzneimittelinformationen für unsere Praxis in Deutschland enthalten.

WICHTIG: Außerdem verweisen die Autoren im Methodikteil auf die Meldeverpflichtung der pharmazeutischen Unternehmen von Fehltransfusionen ohne Transfusionsreaktion sowie Fehler in der Transfusionskette, die zu einer Fehltransfusion hätten führen können. Sie leiten die Verpflichtung vom § 63i AMG ab, als SAE zu melden (16. Novelle des AMG). Melden soll der Hersteller an die Bundesoberbehörde- der kann aber nichts davon wissen, da diese Prozesse und Verwechslungen laut Hämotherapierichtlinie 2017 nur dem Transfusionsverantwortlichen bzw. der dafür im QS-System der Einrichtung dafür vorgesehenen Person gemeldet werden müssen. Obwohl die Formulierung im entsprechenden Artikel des AMG nicht eindeutig ist und eher die Keimzellen anstatt Blutgewebe betrifft, ist in der Tat wichtig, dass diese Lücke der deutschen Erfassung dieses relevanten Sachverhalts angesprochen wird. Fehltransfusionen ohne Transfusionsreaktion sowie Fehler in der Transfusionskette sind potenziell lebensgefährdende Ereignisse, die die vor allem Patientensicherheit gefährden. Dass dies nicht erfasst wird und deshalb auch nicht der Gefahr nicht begegnet werden kann, muss geändert werden. Denn unsere Berichte aus dem Fehlerregister belegen, dass diese Ereignisse jedes Jahr passieren- und vermutlich in großer Zahl! Vermeidbar sind, wie unsere Erfahrung uns lehrt, die meisten von ihnen!  

 

Wir haben für transfundierende Ärzte im Folgenden alle bemerkenswerten Informationen aus dem Hämovigilanzbericht 2019 zusammengestellt:

(Abk.: EK-Erythrozytenkonzentrat, PTK/ATK-Pool/Apherese-Thrombozytenkonzentrat, TP-Therapeutisches Plasma)

Neu aufgenommen in die Kategorien sind in Analogie zu anderen Hämovigilanzsystemen retrospektiv die seit 2012 systematisch erfassten Fälle febriler nicht hämolytischer Transfusionsreaktionen (FNHTR) und transfusionsassoziierter Dyspnoe (TAD).

  • Letale Transfusionsreaktionen (TR): Im Jahr 2019 wurden von 859 gemeldeten akuten Transfusionsreaktionen n=609 mit 7 Todesfolgen bestätigt. Tödlich waren 3 akute und 2 verzögerte Hämolysen, 1 TRALI nach Pool-TK und 1 bakterielle Kontamination nach Apherese-TK. In den 23 Jahren der Erfassung durch das PEI wurden somit 34 von 133 Todesfälle als allergische/anaphylaktische Reaktionen(zumeist nach TKs), 16 als Feltransfusionen und 15 als TACO klassifiziert. Unter der Anzahl der schwerwiegenden bestätigenden Fälle (siehe Abbildung) scheinen die febrilen nicht-hämolytischen TR und die akuten allergischen/anaphylaktischen Reaktionen über die Jahre deutlich zuzunehmen.

 

  •  Fehltransfusonen mit Transfusionsreaktion (siehe Abbildung Fehltransfusionen ganz oben auf der Seite): In 2019 gemeldet wurden 66 Transfusionen von Komponenten mit nicht identischer Blutgruppe, die Gabe unbestrahlter Blutkomponenten trotz entsprechender Anforderung oder die blutgruppenkompatible Transfusion bei Patienten ohne Transfusionsindikation. Im Berichtsjahr 2019 wurden 22 Verdachtsfälle einer schwerwiegenden Transfusionsreaktion (SAR) durch Fehltransfusion von EK, einer durch TK und drei Verdachtsfälle durch Fehltransfusion von Plasma bestätigt. Ohne schwerwiegende Reaktion (SAE) waren von den 66 Fällen 2 Drittel (n=44). Es wurden keine Todesfälle zugeordnet.


  • Schwerwiegende Zwischenfälle (SAE): Die Autoren definieren SAE im Sinne des §63i Abs. 6 AMG als wiederholt auftretende Zwischenfälle, die einen fehlerhaften Arbeitsprozess oder fehlerhafte Materialien vermuten lassen, kritische Zwischenfälle, auch ohne Auslieferung der Produkte sowie Fehltransfusionen ohne schwerwiegende Reaktion beim Empfänger sofern sie bekannt werden (Literaturstelle: Funk MB, Frech M, Lohmann A, Keller-Stanislawski B: Recht – Hämovigilanz. Überblick über die gesetzlichen Vorgaben gegenüber der Bundesoberbehörde in Deutschland. Transfusionsmedizin. 2015;5(2):102-107)
     
    Die Anzahl der SAE-Meldungen hat sich mit dieser Interpretation seit Inkrafttreten der 16. AMG-Novelle im Jahr 2012 bis zum Berichtsjahr 2019 fast versechsfacht, von 29 auf 169 Fälle- bei gleichzeitiger Reduktion der Anzahl an Verabreichungen aller Blutkomponenten um 10%! Menschliche Fehler waren in fast der Hälfte (n=82), nachträglich bekannt-gewordene Spenderausschlusskriterien zu gut 28% (n=46) ursächlich.

 

  • Als akute allergische /anaphylaktische TR in 2019 klassifiziert wurden von 263 Meldungen 78 leichtere und 185 schwerere Fälle an ATR. Diese wurden so gut wie nie als "gesichert" vermerkt, sondern im Großteil mit "möglicher" oder "wahrscheinlicher" Kausalität, keine davon in diesem Jahr mit tödlichen Ausgang. TKs und EKs hatten den größten absoluten, TKs auch den relativen Anteil als Auslöser.
  • Als Transfusionsassoziierte Volumenüberladungen (TACO) in 2019 klassifiziert wurden 51 von 63 Meldungen, davon die meisten auf EK (43), keine davon in diesem Jahr mit tödlichen Ausgang. Die TACO (Lungenödem, Hypoxämie, linksatriale Hypertension) und TAD ( Dyspnoe ohne zwingende Symptome wie Lungenödem, Hypoxämie, LAH) Defitionen der ISBT sind klinisch basiert und ohne einheitlichen Konsens (siehe auch Gosmann F et al. Blood Transfus 2018; 16: 137-44 DOI 10.2450/2017.0228-16). EInheitlich ist der zeitliche Zusammenhang nach der Transfusion (innerhalb 6h bzw. 24h und die Abgrenzung zum ARDS gemäß mögliche Risikofaktoren für ein ARDS).
  • Als transfusionsassoziierter Lungenschaden (TRALI) in 2019 klassifiziert wurden immunogene (mit Nachweis von Anti HLA oder Anti-HNA-AK) und nicht-immunogene Fälle (nach Algorithmuseinstufung). Ob die seit 2019 geltende Neudefinition des TRALI zur Anwendung kam, ist unklar. Von 84 Verdachtsmeldungen in 2019 wurden 3 Fälle als gesichert, 23 als möglich und 58 als unwahrscheinlich klassifiziert. Ein TK hatte zu einem tödlichen TRALI geführt.
  • Als transfusionsassoziierte Dyspnoe (TAD) in 2019  wurden von 23 Verdachtsfällen 21 Reaktionen als TAD bestätigt. Kein tödlicher Verlauf trat unter diesen bestätigten Meldungen auf. Die TAD -Definition variiert gemäß ISBT oder SHOT-Systematik und kann als Dyspnoe bzw. auch mit den vollen TACO-Kriterien von 6h bis 24h nach Transfusion verstanden werden (siehe auch Popovsky MRP et al. 2011 ISBT -International Hemovigilance Network).
  • Als hämolytische Transfusionsreaktion (HTR) (gesichert nach positivem Antiglobulintest/Kreuzprobe) wurden 50 Fälle der 78 Verdachtsmeldungen (davon 45 nach EKs) vermerkt, innerhalb der letzten 5 Jahren mit steigender Tendenz. Akute und verzögerte Hämolysen verhielten sich nahezu gleich häufig (27:22). AB0-Unverträglichkeiten im Sinne von Verwechslungen bzw. Fehltransfusionen waren nicht darunter. Als Auslöser konnen in 29 von 35 Ak-vermittelten Fällen irreguläre Antikörper, der Rest Auto-AK nachgewiesen werden. In den restlichen Fällen konnte kein immunologischer Auslöser identifiziert werden. Letal endeten 5 Fälle, alle nach EK-Transfusion.
  • Febrile nicht-hämolytische TR (FNHTR): Hauptsächlich nach EKs traten 183 bestätigte (von 191 Meldungen) schwerwiegende FNHTR auf, allerdings ohne Todesfolge. Sowohl nach EK als auch TK traten diese Reaktionen mit einer Inzidenz von 45 bzw. 48/1 Mio Verabreichungen auf.
  • Übertragung von infektiösen Erregern durch Bluttransfusionen TBBI-bakteriell, TBVI-viral
    • Bakterien, meist TK:Nach Einführung der um einen Tag verkürzten Haltbarkeit von TK im Jahr 2008 verringerte sich die Anzahl bestätigter bakterieller Infektionen infolge einer TK-Transfusion um etwa die Hälfte. Allerdings wurden tödlich verlaufende Reaktionen nach wie vor beobachtet. Von den 2019 berichteten 44 Verdachtsfällen konnte keiner als gesichert bewertet und nur 4 bestätigt werden, da in keinem Fall die Keimidentität zwischen Blutkomponente und Empfänger z. B. durch ein Antibiogramm festgestellt wurde. Es ereignete sich aber ein gesicherter Todesfall als Folge einer Apherese-TK-Transfusion bei einem CML Patienten nach 2. allogener Stammzelltransplantation, der eine unmittelbare Sepsis entwickelte.
    • Viren HBV, HCV, HEV, HIV etc.: Bestätigt wurden 2 HCV (1EK und 1P-TK desselben Spenders) und 10 HEV-Übertragungen (4xEK, 2xTEK+P,2x EK+TP, 2xTK) im Jahre 2019, als unwahrscheinlich bewertet wurden 2 HIV- und 14 HBV-Verdachtsfälle. Eine von 4 Verdachtsmeldungen auf die Übertragungen von Parvo-B19 konnte bestätigt werden. Es war in 2019 kein gesicherter Todesfall durch TBVI festzustellen.

Der im Orginal dem Bericht entnommenen Zusamenfassung haben wir nichts hinzuzufügen:

  • Grundsätzlich ist festzustellen, dass sich aufgrund von Hämovigilanzdaten, die auf Spontanmeldungen beruhen, nur die Meldehäufigkeit, nicht aber die Inzidenz von schwerwiegenden Transfusionsreaktionen ermitteln lässt.
  • Die höchsten Raten an SAR bezogen auf 106 transfundierte Einheiten wurden 2019 erneut für TK berich-tet.
  • 2019 wurden sieben Todesfälle mit bestätigtem kausalem Zusammenhang berichtet. Darin eingeschlossen waren fünf hämolytische Reaktionen nach EK-Transfusion, eine bakterielle Infektion nach Transfusi-on eines A-TK sowie eine durch ein P-TK verursachte TRALI.
  • Zum ersten Mal seit 2004 wurde wieder über transfusionsbedingte HCV-Infektionen durch die kontaminierte Spende eines Spenders in der sehr frühen Phase der Infektion berichtet. Insgesamt jedoch können Transfusionen mit drei gemeldeten HCV-Übertragungen bei rund 110 Millionen transfundierten Blut-komponenten seit dem Jahr 2000 als sehr sicher hinsichtlich HCV betrachtet werden.
  • Mit 1.692 Meldungen kam es fast zu einer Verdopplung der Anzahl der Rückverfolgungsverfahren im Vergleich zum Vorjahr, was auf einen starken Anstieg an HEV-positiven Spenden zurückzuführen ist.
  • Die Meldungen schwerwiegender Zwischenfälle sind seit vier Jahren vergleichbar hoch. Den Hauptanteil bildeten auch 2019 Zwischenfälle, die durch menschliche Fehler verursacht worden waren, darunter fast ein Drittel Fehltransfusionen.
  • Auch 2019 wurde für Thrombozytapherese-Spenden die höchste Rate an schwerwiegenden Spende-SAR bezogen auf die Anzahl der Spenden gemeldet. Erstmals haben fast alle Einrichtungen über Spendereaktionen berichtet. Eine Spenderin erlitt einen Myokardinfarkt und starb am Tag nach der Spende. Mangels ausführlicher Daten konnte die genaue Todesursache nicht ermittelt werden.

 

 

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