AWMF S3-Leitlinie Präoperative Anämie veröffentlicht!

24.04.2018 14:21

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-024.html

Ein paar wenige Ausszüge der S3-LL: 

Prävalenz der Präoperativen Anämie (PA)

Prävalenz einer Anämie jeglicher Ursache liegt weltweit bei ca. 27 % (3), in Europa allgemein bei ca. 10 % (1) und variiert je nach Population Bei Frauen wird in Deutschland von einer Anämieprävalenz von 5 - 19 % ausgegangen, für Männer im Alter von 17 - 49 Jahren wird eine Prävalenz der Anämie jedweder Ursache von 1,5 % beschrieben. Jedoch steigt die Prävalenz unabhängig vom Geschlecht bis auf 11 % in der Altersgruppe > 65 Jahre bzw. bis zu 26,1 % in der Altersgruppe ≥ 85 Jahre.

Risiko der unbehandelten Anämie vor 

herzchirurgischen EIngriffen: (19 Studien)

  • Mortalität erhöht  (OR 2,85 [2,72;3,24], abhängig vom Schweregrad der Anämie (Hb >bzw.< 12 g/dl), 
  • Transfusionsrisiko erhöht (OR 1,97 [1,59;2,44])
  • Krankenhausverweildauer um 2,3 Tage verlängert (OR 2,31 [0,39;4,24])

elektive nicht herzchirurgische Eingriffe: (10 Studien)

  • Mortalität deutlich erhöht (OR 3,97 [2,54;6,19], abhängig vom Schweregrad der Anämie (Hb >bzw.< 12 g/dl)
  • Transfusionsrate deutlich erhöht (OR 3,57 [2,59;4,92]), unabhängig von der Ursache der Anämie
  • Krankenhausverweildauer um 4 Tage erhöht (OR 4,01 [-0,21;8,22]), aber mit einem 95 %-CI von -0,21 – 8,22 und einem p=0,06 nicht signifikant unterschiedlich, aber für den Patienten, den klinischen Organisationsprozess und die Kosten der Präoperativen Anämie von erheblicher Bedeutung

Es folgen verschiedene versuchte und oftmals mangels Daten nicht erfolgreiche Subgruppenanalysen für Frauen und Ältere >65J.

9.3 Diagnostik-Empfehlungen:

Nach einer propädeutischen Sektion über die möglichen Ursachen der Anämie findet sich ein Algorithmus (Abb. 12, 13) zur Diagnostik und folgenden Empfehlungen:

  • Bei einer Transfusionswahrscheinlichkeit > 10 % für einen elektiven operativen Eingriff sollte eine Präoperative Anämie ausgeschlossen werden.
  • Bei diesen Patienten sollte bei jeder präoperativ diagnostizierten Anämie nach der Ursache der Anämie gesucht werden. Dies kann bei fehlender perioperativer Transfusionswahrscheinlichkeit auch postoperativ erfolgen.
  • Diagnose durch Screeningparameter Hb, MCV und MCH, Nierenwerte sowie der Entzündungsparameter CRP und Leukos. Bei klinischem Verdacht auf eine Eisenmangelanämie kann auch unmittelbar mit der Diagnostik der Eisenmangelanämie gemäß AWMF S1 LL begonnen werden (Ferritin, TSAT, fsTR). 

10 Therapie-Empfehlungen: (Hier ist die Leitlinie unserer Ansicht sehr konservativ und übervorsichtig:)

  • Die Therapie der Präoperativen Anämie sollte rechtzeitig und kausal, in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Diagnostik, erfolgen.
  • Obwohl die häufigste Ursache einer Präoperativen Anämie der Eisenmangel ist, kann eine „blinde“ Therapie der Präoperativen Anämie mit z. B. Eisen ohne vorherige Ursachenklärung, nicht empfohlen werden.Die Leitlinienkommission ist der Meinung, dass vor einer Therapie der Präoperativen Anämie mit Eisen der diagnostische Nachweis eines Eisenmangels erfolgen sollte. Die Anämiediagnostik sollte präoperativ rechtzeitig veranlasst werden, um mit einer kausalen Therapie vor der Operation zu beginnen (siehe Therapieplanung).
  • Die Effektivität der Therapie mit oralem oder intravenösen Eisen ist im Vergleich zu Placebo bzw. keiner Therapie im Sinne einer Erhöhung des Hb- Wertes um 0,5 g/dl nicht statistisch signifikant ((Mean Difference, MD) von 0,50 [-1,42;2,42], p=0,61). Das ist der kleinen Patientenzahl und der niedrigen Eisendosen, sowohl oral als auch intravenös geschuldet.  Die Editoren kommentieren den fehlenden Effekt der oralen oder intravenösen Eisentherapie unter anderem durch den evtl. nicht ursächlich bestehenden Eisenmangel, aber auch durch die unterschiedlichen Dosierungen (200 - 1000 mg) oder Applikationsart (oral versus intravenös) der Eisentherapie.
  • Das Risiko, transfundiert zu werden, war trotz einer 67%igen Reduktion nicht statistisch signifikant (OR 0,31 [0,07;1,27], p=0,1). Auch das ist der kleinen Fallzahl und den obig erwähnten Faktoren geschuldet.
  • Mit einer Grade 2 Empfehlung ist die ursachengerechte Therapie mit Epo und Eisen für präoperativ anäme Patienten und unabhängig von der Art der elektiven Operation (kardio-, nicht- kardiochirurgisch) versehen worden. Begründet ist das in einem signifikanten Effekt hinsichtlich  der Endpunkte Hb-Wert und Transfusionsreduktion. Ebenso wird die Therape der Anämie der chronischen Erkrankung (ACD) oder der renalen Anämie (Erythropoietin-Mangel) mit Erythopoietin allein oder, bei zusätzlichem Eisenmangel, in Verbindung mit Eisen empfohlen, ebenfalls in der Subgruppe der weiblichen Patienten..
  • Die empfohlene Dosen im Bereich der Anämie von Hb 10 - 12g/dl sind für Erythropoietin alfa Dosierung von 600 I.E./ kg KG/ einmal wöchentlich subkutan oder wahlweise 40.000 I.E. als Fertigspritze über einen Zeitraum von 3 Wochen (21., 14. und 7. Tag präoperativ). Der Hb-Limit von 12g/dl muss beid er therapie und den verzögerten Effekten von Epo beachtet werden.

Wir meinen, dass die S3 Leitlinie unser medizinisches Handeln in dem Punkt verbessert, dass wir angeleitet werden, ungeachtet der Kosten und Organisationsaufwendungen, die wir in Zukunft verursachen, genauer nach Diagnostizierter Erkrankung zu therapieren. Damit können wir kein Problem haben, weil es ermöglicht, unseren Beruf richtig auszuüben.

Meine persönliche Meinung: In den dringenden Fällen, bei der die Präoperative Anämie nicht diagnostiziert und damit leitliniengerecht behandelt werden kann, sind wir auf unseren gesunden Menschenverstand angewiesen. Wenn die Wahrscheinlichkeit der Eisenmangelanämie je nach Kollektiv von 35-85% ist, ist der Stellenwert der Eisentherapie und auch der Hochdosiseisentherapie so lange eine mögliche Intervention, bis das Gegenteil erweisen ist. 

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Prof. Dr. T. Frietsch

 

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