Der neue jährliche SHOT Report für 2018 ist erschienen. Dieses UK-Hämovigilanz-Register wird von den meisten NHS-Einrichtungen (NHS ist das staatliche Gesundheitswesen in UK) und staatlichen Krankenhäusern genutzt. Trotzdem gibt es auch Einrichtungen die nicht melden oder die in Anbetracht Ihres Verbrauchs auffällig wenig melden. Vom SHOT-Komitee wurde eine Aufforderung zum Benchmarking erteilt, um die eigene Aufmerksamkeit für Fehler sowie deren Registrierungs- und Meldefrequenzen besser einzuordnen. Ein beträchtliches Maß an Dunkelziffer („under-reporting“) muss auch in diesem System angenommen werden. Trotz allem stieg die Anzahl der Fehlermeldungen pro 10 000 Anwendungen kontinuierlich seit dem Bestehen des Registers in 2010 von 10,9 auf 17,3 in 2018 (58,7%).

Von insgesamt 3326 Meldungen waren 1451 (43,7%) Near-Miss-Ereignisse, 216 betrafen Ereignisse mit korrekter Zuordnung von Patient und Blutprodukt (RBRP-„right blood-right patient“), 396 (11,9%) Transfusionsreaktionen und 25 andere Meldungen. Im kontinuierlichen Trend der letzten Jahre zunehmend war der Ort des Fehler in den Notaufnahmen und im OP, während die Anzahl der Fehler in Intensivstation und peripherer Station abnahmen. Die Fehler stellten in 87,3% die Ursache aller Meldungen dar; nur in 8,3% nicht vermeidbar. Das Komitee spricht sich deutlich für eine institutionell strukturierte Fehleranalyse (Root cause analysis) ohne Schuldzuweisung aus.

Es wurden 20 Todesfälle und 109 schwere Komplikationen ohne Todesfolge gemeldet. Die zwei häufigsten Ursachen der Todesfälle waren die verspätete Transfusion (n=8) und Übertransfusion (Überdosierung n=1, TACO n=5), in 10 Fällen vermeidbar. Schwere Komplikationen traten am häufigsten als Folge von Transfusionsreaktionen auf (febril, allergisch, hypotensiv)(n=60) und TACO (n=36).

Das SHOT Komitee hat das Kapitel 17b mit einer besonderen Warnung vor Übertransfusion bei akuter und chronischer Anämie dem TACO gewidmet.

Verzögerungen bzw. verspätete Transfusion veranlassten die letzten Jahre um die 100 Meldungen. Die Mehrzahl dieser Ereignisse ist durch Kommunikationshindernisse bedingt. Besonders bei Massivtransfusionen traten 19 Fälle von Verzögerungen bei einer Gesamtzahl von 34 (55,8%) auf, oftmals durch Kommunikationsfehler an mehreren Stellen. Das Komitee empfiehlt, diese Situation zu trainieren! (wir sind auf dem richtigen Weg- Trainingsprogramm der IAKH)

Das daraus errechnete Risiko, als Folge von einer Transfusionsfolge zu versterben, beträgt 1 : 117,000 und das Risiko von ernsthaften Komplikationen von 1 : 21,000 Komponentenanwendungen in UK. Das Risiko von Infektionsübertragungen durch Blutkomponenten ist viel seltener! (auch bei uns)

Inkompatible Transfusion im AB0-System ereigneten sich 4 in 2018, davon 3 vermeidbar- die Spitze des Eisbergs. Zusammengenommen ereigneten sich innerhalb der letzten 3 Jahre 8 AB0-inkompatible Transfusionen, und 907 Beinahefehler („Near misses“) dieses Ereignisses. Ein Drittel aller Röhrchenverwechslungen („wrong blood in tube“) 2018 (n=290/792) würde ebenso zu einer Inkompatibilität führen.

Alles in allem ein sehr lesenswertes Zeugnis der Bedeutung von Anwenderfehler für die Transfusionsicherheit, auf unser System übertragbar, bis wir eigene Daten haben. Die Autoren betonen nochmalig das Lernpotenzial und die Bedeutung für die gängige Praxis – auch weltweit:

Die Anwendungssicherheit und die Produktsicherheit ist im Bereich der Blutprodukte viel zu diskrepant. Diese Tatsache ist in Deutschland nicht anders. Daran ändert auch der Bedsidetest nicht viel. Wir sollten unser IAKH eigenes Deutschland-weites System, unser IAKH-Fehlerregister, nicht ungenutzt lassen. Melden Sie heute !

Zum SHOT-Report PDF