Die Transfusionssicherheit in Deutschland ist ungenügend! Aufruf zur Schaffung einer wirksameren Sicherheitskultur!

Sehr geehrte Damen und Herren,

Bluttransfusionen in Deutschland sind in Teilen bereits sehr sicher, insbesondere hinsichtlich des Infektionsschutzes. Allerdings werden Patienten vermeidbar geschädigt durch 1. unnötige Transfusionen und 2. durch eine hohe Anzahl von blutgruppeninkompatiblen Verwechslungen.

Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund hoch relevant, dass es in Deutschland in den letzten Jahren zu 3 bis 5 mal mehr blutgruppeninkompatiblen Verwechslungen im Vergleich zu Frankreich und Großbritannien gekommen ist [1].

Ein aktueller Bericht der Infected Blood Inquiry (IBI[2]) aus Großbritannien weist dezidiert auf die bestehenden Sicherheitsrisiken und möglichen Schäden durch Bluttransfusionen hin[3]. Der Bericht enthält zahlreiche Empfehlungen, um die Sicherheit von Transfusionen zu verbessern, u.a. bessere Schulung des Personals, flächendeckender Einsatz elektronischer Transfusionsmanagementsysteme (EBMS). Der Einsatz von EBMS wurde über Jahre hinweg wiederholt empfohlen, aber kaum umgesetzt – obwohl sie nachweislich Fehler vermeiden, Kosten sparen und die Sicherheit erhöhen. Die Einführung scheitert bislang an fehlender zentraler Finanzierung und dezentralen Entscheidungsstrukturen.

Das zuständige britische Gesundheitsministerium kommentierte den Bericht wie folgt:

„Die Ergebnisse der Untersuchung zu infiziertem Blut sind erschreckend. Eine ganze Reihe systematischer, kollektiver und individueller Versäumnisse, die zu mehr als 3.000 Todesfällen beigetragen haben, die auf infiziertes Blut, Blutprodukte und Gewebe zurückzuführen sind. Der Bericht kommt zu dem Schluss, dass diese größtenteils vermeidbar gewesen wären. Wir alle möchten uns im Namen der aktuellen und früheren Regierungen erneut aufrichtig und unmissverständlich bei allen Betroffenen dieses Skandals entschuldigen.“

In Deutschland ist die Situation durchaus vergleichbar, wie aus den jeweiligen Hämovigilanzberichten [Fußnote 1]geschlossen werden muss [4, 5] [6]. Der Arbeitskreis Blut hat bereits 2019 eine Stellungnahme veröffentlicht, indem die elektronische Absicherung des Anwendungsprozesses von Blutkonserven als erstrebenswert erachtet wird [7]. Die Diskrepanz von Produktsicherheit und Anwendungssicherheit ist international erkannt [8]. Die Lösung stellen technische, meist Software-und Scannerbasierte Absicherungssysteme des Anwendungsprozesses dar [9, 10]. Sie wurden aber aus Mangel an Investitionsanreizen und grundlegender Mangelfinanzierung von Sicherheitstechnik im deutschen Gesundheitswesen nicht weiterverfolgt. Die Opfer dieses Investitionsverzichts waren und sind immer noch geschädigte Patienten und beschuldigte Ärzte. Transparenz über die Folgekosten für das Gesundheitswesen besteht nicht.

Hinzu kommt, dass Deutschland immer noch im internationalen Vergleich das Land mit dem höchsten Pro-Kopf-Verbrauch an Blutkonserven ist [11]. Das Programm zum sinnvollen und verantwortlichen Umgang mit der lebensrettenden Ressource Blut „Patient Blood Management“, eine empfohlene Maßnahme der WHO [12, 13], ist auch aufgrund wirtschaftlicher Zwänge in den kleinen und mittleren Versorgungseinrichtungen in Deutschland nur rudimentär umgesetzt [14]. Auch diesbezüglich sind elektronische Absicherungssysteme effektiv- mit den als „Clinical Decision Support [15]“ und „Single Unit Policy [16]“ bekannten Elementen ist die leitliniengerechte Verwendung der kostbaren Konserven dem zunehmenden Mangel an Blutkonserven angepasst.

Wir empfehlen deshalb die stärkere, verbindliche Verbreitung und Durchdringung von Patient Blood Management mit einem klaren Zeitrahmen für die Umsetzung.

Unsere Forderung an das Gesundheitsministerium:

Wir fordern das Bundesministerium für Gesundheit auf, die Empfehlungen der Infected Blood Inquiryund des Patient Blood Management in Deutschland entschlossen umzusetzen – insbesondere die flächendeckende Einführung elektronischer Transfusionsmanagementsysteme (EBMS) mit zentraler Finanzierung und klarer Fristsetzung.

Weiterhin fordern wir dazu auf, das Patient Blood Management Programm als Qualitätskriterium von Einrichtungen anzuerkennen und dafür Mittel bereitzustellen.

Gezeichnet

Für den Vorstand der IAKH

Prof. Dr. Dr. med. Dania Fischer, 1. Vorsitzende der IAKH

PD Dr. med. Mazen Juratli, PhD (USA), FEBS. 2. Vorsitzender der IAKH

Prof. Dr. med. Christian Hönemann, Schatzmeister

Dr. med. Georg Wittmann, Schriftführer

Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, Generalsekretär der IAKH

Für den Arbeitskreis Transfusionssicherheit der IAKH: Prof. Dr. med. Thomas Frietsch

Für den Arbeitskreis TERZ  der IAKH: Dr. med. Gerald Dietrich

Literatur: 

1. Mirrione-Savin A, Aghili Pour H, Swarbrick N, Müller S, Bacquet C, Malard L, Murphy MF, Richard P, Davies J, Rowley M et al: Frequencies and causes of ABO-incompatible red cell transfusions in France, Germany and the United Kingdom. Br J Haematol 2024; 00:1–9. DOI: 10.1111/bjh.19848
2. Inquiry IB: https://www.infectedbloodinquiry.org.uk/news/inquirys-work-after-hearings. In. www; 2025
3. Inquiry IB: Report 2024. In.; 2025: https://www.infectedbloodinquiry.org.uk/sites/default/files/Volume_1.pdf.
4. Frietsch T, Thomas D, Schöler M, Fleiter B, Schipplick M, Spannagl M, Knels R, Nguyen X:Administration Safety of Blood Products - Lessons Learned from a National Registry for Transfusion and Hemotherapy Practice. Transfus Med Hemother 2017, 44(4):240-254.
5. SHOT Report 2022 [https://www.shotuk.org/shot-reports/report-summary-and-supplement-2021/]
6. Funk MB, Meyer B, Müller S, al. e: Hämovigilanz-Bericht des Paul-Ehrlich-Instituts 2022: Auswertung der Meldungen von schwerwiegenden Reaktionen und Zwischenfällen nach § 63i AMG. In. Edited by Paul-Ehrlich-Insitut. Langen: URL; 2025.
7. Blut A: Stellungnahme zu Fehlanwendungen von Blutkomponenten. 87. Sitzung am 14.05.2019. Bundesgesundheitsbl 2019, 19:1140–1143.
8. Frietsch T: Research for transfusion safety- priority of administration safety. Transfus Apher Sci 2019, 58(6):102650.
9. Marconi M, Langeberg AF, Sirchia G, Sandler SG: Improving transfusion safety by electronic identification of patients, blood samples, and blood units. Immunohematology 2000, 16(2):82-85.
10. Vanneman MW, Balakrishna A, Lang AL, Eliason KD, Payette AM, Xu X, Driscoll WD, Donovan KM, Deng H, Dzik WH et al: Improving Transfusion Safety in the Operating Room With a Barcode Scanning System Designed Specifically for the Surgical Environment and Existing Electronic Medical Record Systems: An Interrupted Time Series Analysis. Anesth Analg 2020, 131(4):1217-1227.
11. Augurzky B, al. e: Barmer Krankenhausreport 2019. In. WWW: Barmer EK; 2019: https://www.barmer.de/presse/infothek/studien-und-reporte/krankenhausreport/krankenhausreport-2019-1063476.
12. WHO: Global statement on blood safety and availability 2021. 2023. www.WHO.int
13. WHO: THE URGENT NEED TO IMPLEMENT PATIENT BLOOD MANAGEMENT. 2023.https://www.who.int/publications/i/item/9789240035744
14. Frietsch T, Wittenberg G, Horn A, Steinbicker AU: Implementation of a "Patient Blood Management" program in medium sized hospitals: Results of a survey among German hemotherapists. Health Sci Rep 2022, 5(6):e924.
15. Jenkins I, Doucet JJ, Clay B, Kopko P, Fipps D, Hemmen E, Paulson D: Transfusing Wisely: Clinical Decision Support Improves Blood Transfusion Practices. Jt Comm J Qual Patient Saf 2017, 43(8):389-395.
16. Lindholm PF, Saluja RK, Long T, Coulter S, Blond BJ, Perrotta PL: Red Blood Cell Transfusion Practices. Arch Pathol Lab Med 2024.

Fußnote [1] www.shot.org; www.iakh.de/fehlerregister; www.pei.de