Was ist der richtige Transfusionstrigger für Kinder an der ECMO?

Der Transfusionsbedarf und die angewandten Transfusionstrigger unter ECMO sind unzureichend untersucht. Erwachsene und Kinder, bei denen Lungenersatzverfahren (Extrakroporale Membranoxygenierung, CO2-Eliminationsverfahren, etc.) eingesetzt werden, haben einen deutlich erhöhten Transfusionsbedarf (Thomas et al. 2018), primär bedingt durch die Destruktion der Erythrozyten im extrakorporalen Kreislauf und die notwendige Antikoagulation. Wohl gab es deutliche Verbesserung bei den Antrieben und Schlauchbeschichtungen, aber eine Aktivierung des Gerinnungs- und Immunsystems ist nie ganz zu vermeiden. Deshalb ist eine systemische Antikoagulation notwendig. Allerdings ist unklar, um wieviel höher der Transfusionsbedarf bei Kindern wegen der im Vergleich zum Erwachsenen ungünstigerem Verhältnis vom Gefäß zum extrakorporalen Kreislauf ist, welcher Transfusionstrigger angewendet wird und ob das Transfusionsvolumen Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis hat. Bisher hatten alle Studien zum liberalen oder restriktiven Transfusionstrigger ECMO-Patienten ausgeschlossen. 

Diese Fragestellung hat jetzt aber die Auswertung der Daten einer prospektiven Beobachtungsstudie (Bleeding and Thrombosis during ECMO- BATE) an 8 amerikanischen pädiatrischen Lungenzentren untersucht. Untersucht wurde der Konservenbedarf von 514 Kindern unter meist mehr als einer 9 Tage andauernden veno-arteriellen ECMO wegen respiratorischer oder kardialer Ursache des Lungenversagens. Die Krankenhaus-Mortalität in diesem Kollektiv betrug 45%.

Im Median war der Hämatokrit 36,8% (Hämoglobinwert Hb 12 mg/dl). Die meisten Zentren verwendeten einen Hb-Trigger von Hb 10g/dl. Durchschnittlich wurden pro Tag 29,4ml/kg (17-50ml/kg/die) Erythrozytenkonzentrat benötigt, in 66% der Patienten wegen aktiver Blutung. Der tägliche Blutverlust durch Labordiagnostik betrug 10-26% des täglichen Transfusionsbedarfs.  Über 80% aller kleinen Patienten erhielten mehr als 40ml/kg an mindestens einem Tag des Aufenthalts! Mit jeden 10ml/kg/die EK-Volumen war ein Anstieg der Mortalität um 9% vergesellschaftet (OR 1,09 (1,02-1,16, p = 0,009))!!!

Aus dieser Aufarbeitung der Daten ergeben sich wichtige Fragen und Aspekte: 

• Ist es notwendig, die kleinen Patienten auf diesem hohen Hämoglobinspiegel zu halten? 
• Sind all diese diagnostischen Blutentnahmen notwendig und sind Mikroproben genommen worden? 
• Muss die Antikoagulation unter ECMO so stark sein, dass sich so viele Blutungen ereignen oder kann die Antikoagulation nicht evtl. Point-of-Care -gesteuert verringert werden, ohne dass die ECMO thrombosiert? Dazu gibt es leider eine kleine Anzahl negativer Studien (siehe Hellmann C et al. 2018, Yu et al. 2017) und eine angekündigte zum EInsatz von TEG (Panigada et al. 2018). 

Sehr wichtige Hinweise für unsere tägliche Praxis und essentielle Fragen für weitere Untersuchungen...