Bei Vorhofflimmern haben die DOAK als antithrombotische Medikation zur Schlaganfallprophylaxe einen hohen Stellenwert und werden gemäß aktueller Leitlinien in den meisten Fällen gegenüber der klassischen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt. Ebenso unbestritten ist der Stellenwert der P2Y12-Inhibitoren Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor bzw. der dualen Plättchenhemmung nach PTCA sowie bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms.

Eine relevante klinische Herausforderung für die Kardiologie stellen jedoch Patienten mit Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom bzw. PTCA dar: eine Dreifachkombination antithrombotischer Medikation, wie z.B. in den Leitlinien der „European Heart Rhythm Association / EHRA“ für eine solche Situation empfohlen, ist mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko verbunden.

In der multizentrischen, internationalen AUGUSTUS-Studie wurden nun bei 4614 dieser Hochrisiko-Patientengruppe in einem 2x2 faktoriellen Design sowohl die Antikoagulation mit Apixaban gegenüber der Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten, sowie die zusätzliche Gabe von Aspirin gegenüber Placebo, in Bezug auf Blutungskomplikationen, Tod, Krankenhauseinweisung und ischämische Komplikationen, für die Dauer eines halben Jahres nach dem Ereignis verglichen. Die meisten Patienten erhielten Clopidogrel als P2Y12-Inhibitor.

Die Ergebnisse sind eindeutig: in der Gruppe der ausschließlich mit P2Y12-Inhibitor und Apixaban behandelten Patienten zeigte sich die geringste Rate an Blutungskomplikationen, gefolgt von der Patientengruppen mit P2Y12-Inhibitor und Vitamin-K-Antagonist. Die Kombination mit Aspirin führte zu einer Erhöhung der Anzahl der Blutungskomplikationen, mit der höchsten Rate an Blutungskomplikationen in der Gruppe der mit P2Y12-Inhibitor, Vitamin-K-Antagonist und Aspirin behandelten Patienten. Im Vergleich von Apixaban zu Vitamin-K-Antagonisten zeigte sich bei Apixaban eine reduzierte Letalität und Anzahl an Krankenhauseinweisungen. Als interessantes Ergebnis zeigte sich eine gering erhöhte Zahl an ischämischen Outcomes in den Gruppen ohne Aspirin – was man in der Praxis gegenüber der deutlich reduzierten Anzahl schwerer Blutungskomplikationen aufwiegen muss.

Was kann man nun über die optimierte Behandlung dieser kardiologischen Hochrisikopatienten durch die Anwendung einer Zweierkombination von P2Y12-Inhibitor und Apixaban hinaus für die perioperative Situation mitnehmen? Zum einen, man sollte sich im klinischen Alltag gewahr sein, dass eine zusätzliche Gabe von „nur“ 100 mg ASS pro Tag in der Kombination mit Antikoagulation und P2Y12-Inhibitoren zu einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko beitragen kann, zum anderen: für die perioperative Situation bei kardiologischen Patienten muss man sich auf weiter neue Kombinationen antithrombotischer Medikation einstellen – welche nicht unbedingt einen Rückschluss auf zugrundeliegende Indikationen (Schlaganfallprophylaxe?/VTE-Prophylaxe?/KHK?) erlauben. 

Pubmed

Für Sie gelesen von P. Möhnle