Das sogenannte "Bridging" (Überbrücken) mit niedermolekularem Heparin nach einem Schlaganfall soll die Thrombosegefahr bis zum Erreichen der vollen Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) überbrücken oder die initialen prothrombotischen Effekte der direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) unterdrücken. Aber bei Patienten mit Vorhofflimmern und akuter zerebraler Ischämie kann diese Strategie auch zu vermehrten zerebralen Blutungen führen.

Die Autoren der kontrollierten RAF und RAF-NOAC Studien ("Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation/ treated with new oral Anticoagulants") haben nun die prospektiv erhobenen Studiendaten nochmalig dahingehend ausgewertet, um das Outcome der Patienten dem verwendeten Bridging oder den Antikoagulantien zuzuordnen.

In beiden Studien zusammen wurden n=1810 Patienten auf oralen Antikoagulantien eingestellt. Davon wurden n=371 (20%) mit der therapeutischen Dosis (100 UI/kg Enoxaparin 2x/die) niedermolekularem Heparin (NMH) bis zum Erreichen der Ziel INR unter VKA oder 24 Stunden vor DOAC Einnahme "gebridged". Nach Ausschluss einer zerebralen Blutung mittels CT oder NMR und Thrombolyse wurde den Patienten die Entscheidung für das orale Antikoagulanz überlassen - knapp 32% erhielten VKA und 68% DOAC. Nach 24 bis 72h wurde zum Blutungsausschluss (hämorrhagische Durchbauung des Ischämiegebiets) erneut ein CT oder NMR durchgeführt.

In der Bridging-Subgruppe wurden 251 Patienten auf VKA (68%) und 120 (32%) auf DOAC eingestellt. Ungefähr die gleiche Anzahl der mit und ohne Heparin überbrückten Patienten waren auf Plättchenaggregationshemmer Clopidogrel oder Acetylsalicylsäure (ASS) eingestellt. Ischämien traten bei der Bridginggruppe deutlich häufiger unter VKA als unter DOACs (5.5% vs. 2.5%, p = 0.015).

Im Vergleich zu nicht-überbrückten Patienten traten im Kollektiv der Bridging-Patienten doppelt sowiele Ischämien zusammen mit Blutungen auf (11.3% vs. 5.0%, p = 0.0001). In der multivariaten Analyse war Bridging mit einem deutlich höheren Risiko für eine mit Blutungen kombinierte Ischämie (OR 2.3; 95% CI, 1.4 – 3.7; p = 0.0001), für Ischämie alleine (OR 2.2; 95% CI, 1.3 – 3.9; p = 0.005) und Blutung allein (OR 2.4; 95% CI, 1.2 – 4.9; p = 0.01). Die Risikoerhöhung für ein schlechteres Outcome war für beide Antikoagulantien (VKA oder DOAC) gleich.

Die Studie bestätigte somit die Ergebnisse der schon über 20 Jahre bekannten Internationalen Schlaganfallstudie IST (International Stroke Trial. Lancet 1997;349:1569–1581) (Heparin vs. ASS-Blutungen 1,2% vs. 0,4%). Die Autoren empfehlen basierend auf dieser Sekundäranalyse, von dem nicht-leitliniengerechten Gebrauch der Bridging-Taktik in dieser Indikation Abstand zu nehmen.

Pubmed

Free Access

Für Sie gelesen von Th. Frietsch