Liberal oder restriktiv transfundiert- 6-Monats-Outcome nach Herzchirurgie

Mazer CD et al. et al. Six-Month Outcomes after Restrictive or Liberal Transfusion for Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2018 Sep 27;379(13):1224-1233. doi: 10.1056/NEJMoa1808561

Transfusionstrategie in der Hochrisiko-Herzchirurgie TRICC III

Bei 2 kontrollierten Studien ((international TRICS III) und (monozentrisch Brasilien TRACS)) konnte durch die restriktive Transfusionstrategie (ab einem Hämoglobingehalt von 7,5g/dl) für einen herzchirurgischen Eingriff Erythrozytenkonzentrate gespart werden, ohne dass die Kurzzeit-Sterblichkeit unterschiedlich war. Die Kritik daran war, dass sich sowohl die Anämie postoperativ als auch die Langzeitfolgen der Transfusion erst später auswirken könnten. Und in der Tat fand die Gruppe um Gavin Murphy in UK (TITre 2) nach 3 Monaten eine höhere Mortalität in der restriktiv behandelten Gruppe (4.2% vs. 2.6%; hazard ratio for death, 1.64; 95% confidence interval [CI], 1.00 to 2.67; P=0.045).

Zur Bestätigung dieses Studienergebnisses war es notwendig, die Beobachtungs- Periode bei Patienten mit mittlerem und hohen Risiko aus der TRICS III Studie (wir berichteten) zu verlängern. Das ist nun erfolgt: 6 Monate nach dem Eingriff wurde die Rate der Gesamtmortalität, an Myokardinfarkten, Schlaganfällen, Nierenversagen untersucht.

6 Monate postoperativ waren gleich viele (n = 402) Patienten verstorben oder an den obigen Komplikationen erkrankt (17,4 % in der restriktiv und 17,1% in der liberal transfundierten Gruppe)(Risikodifferenz 0.22 %; 95% confidence interval [CI], -1.95 to 2.39; odds ratio OR, 1.02; 95% CI, 0.87 - 1.18; p=0.006 for noninferiority). Die Mortalität war 6.2 % in der restriktiv und 6,4 % in der liberal transfundierten Gruppe (odds ratio, 0.95; 95% CI, 0.75 - 1.21). Die Kaplan-Meier Kurve der Gesamtmortalität überlappt sich nahezu. Bei den sekundären Studienzielen gab es ebenfalls keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Bei der Subgruppenanalyse profitierten wie bereits bei der 28 Tage - Kurzzeitanalyse die Patienten von einer restriktiven Strategie, die älter als 75 Jahre alt waren. Dieser Trend konnte auch im TITre2 Trial gefunden werden, wenn er dort auch nicht signifikant war.

Ist damit die TITRe2 Studie widerlegt? Ist die 90 Tage-Mortalität weniger aussagekräftig als die 180 Tage -Sterblichkeit?

Die Autoren dieser TRIC III - Studie gewichten mit einiger Berechtigung ihre Ergebnisse als aussagekräftiger : Eine doppelt so hohe Anzahl von Patienten und ein deutlich signifikanteres Ergebnis.  dass die Gruppenunterschiede alleine nicht das schlechtere Outcome erklärten und der Transfusion eine ursächliche Wirkung anzulasten sei.  Ob oder nicht bleibt Spekulation, bis diese wichtige Frage durch eine ordentliche kontrollierte Studie beantwortet ist. 

Warten wir die Bestätigung dieser Studie ab? Oder die Ausweitung der Murphy Studie auf 9 Monate Beobachtungszeit?

Pubmed

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Für Sie gelesen von T. Frietsch

 

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