Die Schlüsselnachrichten des neusten SHOT-Reports sind:

• Im Jahr 2021 hat jedes Krankenhaus im nationalen Verbundsystem des NHS ins SHOT-System gemeldet
• Seit Jahren werden über 4000 Meldungen analysiert!
• Die häufigste Kategorie ist ADU - Verzögerung, Unter- oder Übertransfusion - 62% aller Meldungen!
• Bei insgesamt sinkendem Jahresverbrauch von Blutkomponenten (Zelluläre Komponenten von knapp 3 Mio 2011 auf 2,2 Mio 2021) nehmen in Großbritannien die EKs mit 1,6 Mio den Hauptanteil ein, Lyoplasma wird erstaunlich häufig eingesetzt. FFP - 290 000, TK - 180 000, Lyoplas - 73 000, Kryopräzipitat 43 000.
• In 2021 nahmen die Meldungen aus den Notaufnahmen drastisch zu, während die aus dem OP stagnierten und sich der Abwärtstrend der Meldungen von Station und Intensivstationen mit einem Ausreißer für 2021 für die Intensiv fortsetzte.
• Pro 100 000 Blutprodukte gab es 0,92 Todesfälle, davon TACO und Verzögerung mit einem Anteil von 77% !
• Personalmangel, unzureichende Erfahrung, Ausbildung und Supervision sind die Hauptursachen bzw. beitragenden Faktoren der gemeldeten Fehler
• Nichtbeachtung der Warnungen des Labors tragen nach wie vor zu den Fehlern bei und erfordern eine kritische Selektion von Warnmeldungen wie eine Reduktion auf essentielle, wenige "ALERTs"
• Febrile, allergische und hämolytische Transfusionsreaktionen bleiben stabil auf niedrigem Niveau
• Beinahe die Hälfte (45,7%) der Todesfälle sind vermeidbar
• Die AB0-kompatiblen Todesfälle konnten seit der SHOT-Erfassung auf ein Drittel von n=15 bis 2005 auf 5 von 2006-2021 verringert werden
• Bei der Einrichtung von Warnungen im Labor (und auch der elektronischen Patientenakte) ist es wichtig, nur die notwendigen und vitalbedrohlichen mit Quittierungen zu versehen und unnötige ALERTs abzuschaffen, um eine Überflutung der User zu verhindern (ALERT FATIGUE)
• Blutprobenverwechslungen machen über 60% aller Near Misses aus
• Auf 19 Todesfälle durch AB0-Inkompatibilität kamen n=1778 Beinahefehler
• Beinahefehler sind nützliche Chancen zur Verbesserung des Prozesses, wenn sie ausgewertet werden und die Ursachen abgestellt werden
• Die Anwendungssicherheit ist genauso wichtig, wie die Produktsicherheit
• Kommunikation, Ablenkung, Personalnot bedrohen die Transfusionssicherheit
• Patienten mit Risikoprofil bzgl der häufigsten Ursache für Tod und Morbidität, Flüssigkeitsüberladung (TACO), müssen vorher erkannt und diagnostiziert werden, um mit geeigneten Methoden diese vermeidbare Komplikation der Transfusion zu verhindern
• Verzögerungen der Versorgung mit Blutprodukten sind ebenso vermeidbare Ursachen der Todesfolge und müssen anhand einer spezifischen SHOT Warnung des nächsten Jahres (SHOT CAS ALERT) angegangen werden.

Die Langfassung des Reports ist es Wert gelesen zu werden.

Wir gratulieren der Initiative SHOT zum 25-jährigen Jubiläum!!

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