Der Shot Report 2023 basiert auf beinahe 5000 Meldungen und 2,2 Mio verbuchte Konserven (davon 1,6 Mio Erythrozyten EK) in England, Schottland, Nordirland und Wales.

Fehlerberichte (including near miss n=1420 von insgesamt 3833 ausgewerteten Meldungen) stellten mit 83.1% aller Meldungen den größte Anteil aller verwerteten Eingänge. Besorgniserregend war ein substantiell gestiegener Anteil (24.1%) der Fehler im Labor, der nicht vor der Transfusion entdeckt wurde. Darunter stiegen besonders unrichtige Komponententransfusion (IBCT-WCT (65.1%)) als auch die nicht erfüllten Komponentenbedingungen IBCT-SRNM (43.1%) als Folge von Problemen der Personalbesetzung, Kenntnisse und Fähigkeiten, Einzelbesetzung, ineffektive IT, Kommunikation und niedrige Sicherheitsstandards.

Febrile, allergische und hypotensive Transfusionsreaktionen (TR) stiegen im Vergleich zu dem unveränderten Niveau der Vorjahre etwas an, die Anzahl hämolytischer TR blieb gleich.Verzögerungen bei der Versorgung und pulmonale Komplikationen (TACO and non-TACO) sind weiterhin mit 76,3% die führenden transfusionsassoziierten Todesursachen.

Das Risiko, an einer Bluttransfusion zu sterben beträgt ungefähr 1 zu 58,000 verordneten Konserven, das Risiko eines bleibenden Schadens 1 zu 11,000. AB0-inkompatible Verwechslungen (n=10, 7x EK, 3x FFP) treten vorwiegend als Folge von suboptimalen Sicherheitskontrollen im Verabreichungsprozess auf. Besonders Stammzellen-Transplantierte Patienten waren durch die falsche Produktauswahl betroffen. Viele Fehler betreffen die Patientenidentifikation bei der Probenentnahme und Verabreichung.

Durch Verzögerungen der Versorgung mit Blutkonserven im Schockraum starben n=9 meist aktiv blutende Patienten, oftmals durch zu späte oder fehlende Aktivierung des Massivtransfusionsprotokolls. Durch Fehlbestimmungen von Laborwerten, Kommunikationsfehler, und Indikationsfehler (Fransfusion für asymtpomatische Patienten) ereigneten sich n=127 Fälle der unnötigen Transfusion (ADU), davon 109 EKs, 15 Thrombozytenkonzentrate TKs, 2 therapeutische Plasmen FFP und 1 Kryopräzipitat, jedoch alle ohne Todesfolge. 

Insgesamt findet sich im SHOT wieder ein Anstieg der fehlerhaften, aber vermeidbaren Anwendungen mit viel Potenzial für die vom Autorenteam angeregte elektronische Absicherung des Anwendungsprozesses. 

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Für Sie gelesen von Th. Frietsch