Eisentherapie mit Erythropoetingabe in der Herzchirurgie reduziert den Transfusionsbedarf, auch wenn erst unmittelbar vor der Operation damit begonnen wird, wie kürzlich publiziert von der Schweizer Arbeitsgruppe um Donat Spahn wurde (Spahn DR et al. Effect of ultra-short-term treatment of patients with iron deficiency or anaemia undergoing cardiac surgery: a prospective randomised trial. Lancet 2019;393:2201–2212).

Über die Effekte der präoperativen Eisentherapie für die Nichtherzchirurgie gibt es nur 2 widersprüchliche kleine randomisierte Studien: Der IVICA-Trial, Colorectal-Chirurgie, Keeler et al, n= 116 - kein Effekt und die kontrollierte Studie von Bernd Frössler aus Australien et al., große Bauchchirurgie, n=76, 60% Einsparung von Transfusionsbedarf. Eine dritte RCT soll nun Klarheit bringen: Die bereits 2014 begonnene und registrierte australische Multizenterstudie zur einmaligen präoperativen Eisengabe vor größerer elektiver Abdominalchirurgie von Toby Richards und Kollegen ist nun veröffentlicht.

Die Doppelblindstudie hat im perioperativen Setting Erwachsene mit einer präoperativen Anämie mit Placebo oder einer einmaligen intravenösen Eisentherapie (1g Feroxymaltose) behandelt. Der Verabreichungszeitraum war 10-42 Tage vor dem Eingriff. Primäre Studienziele waren Tod oder Transfusion von Blutkomponenten, bzw. Anzahl der Konserven.

Ein Drittel der ASA 2-Patienten hatte gleichsinnig in beiden Studiengruppen eine meist leichte Eisenmangelanämie (Verum vs. Placebo 28% und 29%, davon zwischen 41% und 40% unter einer Hb- Konzentration von 11g/dl). Ein Viertel der Patienten hatte einen Hb-Spiegel über 12g/dl. Die Patienten waren im Mittel 66J alt und zu 55% weiblich. Die vorgesehene Eingriffe waren zu einem Drittel als groß und komplex, zu einem Drittel als "groß plus" und das restliche Drittel als nur groß bezeichnet, dann in beiden Gruppen gleiche Anteile an Eingriffen im oberen Gastrointestinaltrakt (34%), gynäkologisch (30%) und colorektal (15%). 

Insgesamt n=487 Patienten wurden eingeschlossen, davon 244 mit Eisen intravenös, zu einem Fünftel in beiden Gruppen auch oral therapiert. Der Anteil an Eisenmangel und Patienten mit einem Wert für die Transferrinsättigung < 20% ebenfalls in beiden Gruppen gleich von 1%.

Tod oder Bluttransfusion ereignete sich in beiden Gruppen gleich: Bei 29% der Herum und 28% der Placebogruppe (RR risk ratio 1,03, 95% CI 0,78–1,37; p=0,84). Von allen Patienten bekamen 70% in beiden Gruppen keine Blutkonserve transfundiert. In jeder Gruppe starben 2 Patienten (1%) während des Krankenhausaufenthaltes und 10 bzw. 12 Patienten (4 und 5%) bis zu 6 Monaten danach. 

Die Anzahl der Blutkonserven in der Verumgruppe (n=105) und in der Placebogruppe (n=111) war vergleichbar (RR rate ratio 0,98, 95% CI 0,68–1,43; p=0,93). Die Korrektur der Anämie in der Gruppe der Eisentherapie gelang mit der einmaligen Verabreichung von 1000mg i.v. Eisen nicht. Die Hämoglobinspiegel der Eisengruppe waren zwar präoperativ immer noch im Anämiebereich, aber 8 Wochen und 6 Monate nach der Operation signifikant höher (mittlere Differenz MD nach 8 Wo: 1,07 mg/dL, 95% CI 0,78–1,37) und 6 Monate MD 0,73 mg/dL, 0,36–1,11). Die postoperativen Komplikationen (Eisen-Placebo 9% vs.11%, RR risk ratio 0,89, 95% CI 0,52–1,55), die Krankenhaus- und Intensivstationsverweildauer und die Lebensqualität als auch die Infektionsraten waren vergleichbar.

Lediglich die Wiederaufnahmerate war in der Eisengruppe niedriger (bis zu 8 Wochen nach Entlassung: 22% vs. 13%, bzw. 71 vs. 38 Aufnahmen, Rate Ratio 0,54 (0,34 to 0,85); bis zu 6 Monaten nach Entlassung: 32%vs. 26%, bzw. 130 vs. 84 Aufnahmen, Rate Ratio 0,64 (0,44 to 0,92).

Die Autoren diskutieren ihre erzielten Studienresultate mit einer mangelnden Effizienz des einmaligen Verabreichungschemas und diskutieren die zusätzliche Gabe von Erythropoetin wie in der Studie mit herzchirurgischen Patienten (Spahn et al.). Dafür spricht auch, dass die einmalige Verabreichung präoperativ erst später im postoperativen Verlauf einen sichtbaren Erfolg hatte.

Es wird sich herausstellen, ob das tatsächlich der Haken an der Sache war. Mir scheint, dass der Blutverlust der Eingriffe und damit die Transfusionsinzidenz bzw. die statistische Power zu gering war. Eventuell war auch der geringe Anteil an bei Therapiebeginn bestehende echte Eisenmangel.

Ob man auch in Erwägung ziehen muss, dass die Eisentherapie nur Laborkosmetik ohne wesentlichen Effekt auf die perioperative Mortalität hat, bleibt abzuwarten. Da aber in einigen Studien ein Effekt auf den Transfusionsbedarf nachgewiesen wurde, ist die Verringerung des Risikos der Bluttransfusion und assoziierten Risiken ein lohnenswertes Ziel der Eisentherapie (mit oder ohne Epo).   

PBM

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Für Sie gelesen von Th. Frietsch