Irrtümer und Fehler bei der Transfusion- wie ist Hämovigilanz anderswo geregelt?

Wood ER. et al. International haemovigilance: what have we learned and what? Transfusion Med 2019 epub, ahead of print

Das von WHO und ISBT  bereits 2009 ins Leben gerufene Netzwerk IHN (International Haemovigilance Network) betrachtet bei der Überprüfung und Erfassung der Transfusionssicherheit die ganze Prozesskette von der Blutspende bis zur Verabreichung des Blutprodukts an einen Empfänger (von Vene zu Vene). Das IHN ist aus dem bereits 1998 gegründeten EHN(European Haemovigilance Network) hervorgegangen. Erklärtes Ziel des Netzwerks ist die Erfassung von unerwünschten Ereignissen und Komplikationen bei der Anwendung von Blut und Blutprodukten zur Ermittlung von Häufigkeiten. Der Übersichtsartikel soll die Bedeutung der Hämovigilanz für die Transfusions-Sicherheit in Erinnerung rufen.

Die Vorhersage des Risikos ist ebenso wichtig für die ärztliche Indikationsstellung als auch die Entwicklung von Sicherheits- und Vorbeugemaßnahmen. Resultat soll die Verbesserung der Patienten- und Spendersicherheit, der Behandlungsergebnisse ("outcomes") und die Reduktion des Verfalls bzw. der unnötigen Verschwendung im Sinne des "Patient Blood Management-Konzepts ". Dabei ist dem Netzwerk  nach dem Qualitätssicherungsprinzip der kontinuierliche Prozess wichtig.

Im Artikel sind eingangs als die wichtigsten Beteiligten die Krankenhäuser genannt (neben Patienten, Blutspendezentren, Behörden, Meldeeinrichtungen und Hämovigilanznetzwerke). In ihrer Bedeutung für die Hämovigilanz stehen gerade die Anwendungsbereiche an vorderster Front, wenn sich Nebenwirkungen, Fehler und Beinahefehler bei der klinischen Lagerung, Transport und Verabreichung ereignen.

Deshalb ist die Erfassung der Ereignisse in diesen Bereichen eminent wichtig. Vorbeugung, Ausbildung und Prozessgestaltung und Kompetenzbildung kann und muss sich aus diesen realen Gegebenheiten entwickeln. Wie immer es auch im einzelnen Land geregelt ist, wohin es auch immer gemeldet wird, aus Meldungen müssen sich Konsequenzen ergeben, die dann von der übergeordneten Stelle angeordnet werden. Das kann auch die Transfusionskommission sein, bzw. muss selten die Aufsichtsbehörde sein.

Was hat Hämovigilanz bislang erreicht? Am Beispiel der beeindruckenden 21 Jahre der SHOT (Serious Hazards of Transfusion) -Aktivität kann beleuchtet werden, dass sich bislang unbekannte fehleranfällige Bereiche und Arbeitsschritte demaskiert haben, dass Technologie zur Sicherheit beitragen kann, dass die pulmonalen Komplikationen TRALI (transfusion-related acute lung injury) und TACO (transfusion-related circulatory overload) als Komplikationen der Transfusion bisher unterschätzt waren, etc. Andere Hämovigilanzsysteme haben Risikogruppen unter den Empfängern wie Kinder, Demente, Bewußtlose oder Gebrechliche identifizieren können. Und natürlich konnten mit der Meldung der neue und seltene übertragbaren Infektionen als solche auf die Spender zurückgeführt werden, neue Screeningtests entwickelt werden und die Üb ertragung voln ZICA, vJCV und West Nile durch Blutkonserven verhindern.

Insgesamt haben alle Hämovigilanzsysteme gezeigt, dass Beinahefehler und weniger ernste Komplikationen häufig sind, schwerwiegende Komplikationen aber glücklicherweise selten. Einige Risikogruppen gibt es bei Spendern und Empfängern, die nach verbesserten und evidenzbasierten Kriterien ausgewählt werden können. 

Allerdings ist auch festzustellen, dass international, einheitliche Definitionen und Kategorien von Transfusionsreaktionen und Kategorien fehlen.

Was machen wir in Deutschland mit dieser Übersicht? Wir haben andere Definitionen und Meldepflichten als z.B. der SHOT, und schon gar kein verpflichtendes Hämovigilanz- oder Pharmakovigilanzsystem in diesem Sinne. Unsere Meldefreudigkeit lässt auch bei ernsten Komplikationen stark zu wünschen über. Woran liegt es? Ist die Medizin anderer Länder so viel unsicherer, dass wir uns das erlauben können? Auf internationaler Ebene ist der Aspekt der lebensrettenden Logistik noch wichtiger als bei uns, da viele Transfusionsbedürftige keinen Zugang zur lebensrettenden Blutkonserven haben. Trotz allem leistet man sich in vielen Ländern ein Hämovigilanzsystem.

Woran also liegt es? Im Artikel werden die Schlüsselelemente/Erfolgsfaktoren eines wirksamen Systems aufgeführt (nach Meinung der WHO) :

  • Die Unterstützung und das Verständnis des Problems durch das Management in Krankenhäusern und Blutspendediensten
  • Die Unterstützung und das Verständnis des Problems durch Behörden und Ministerien
  • Adequate Ressourcen auf den umsetzenden Ebene

Damit ist der Artikel noch nicht fertig, sondern er gibt auch noch Informationen wie man den Erfolg eines Hämovigilanzsystems messen kann, was Hämovigilanz nicht kann und zur Starthilfe, möchte man denn eines starten.

Dieses letzte Drittel des Artikels bleibt dem interessierten Leser selbst überlassen. Unsere Rezension ist hier zu Ende, da im Hinblick auf die Erfolgsfaktoren an mehreren Enden eine erfolgreiche Umsetzung eines echten Hämovigilanzsystems in Deutschland scheitert.

Bekommt man in einem Vigilanzsystem keine oder nur wenige Fehler gemeldet, ist klar: Entweder ist die Qualität extrem gut, das Meldesystem schlecht, oder es fehlen den umsetzenden Personen die Ressourcen zum Melden. 

Pubmed

Freitext (PDF)

Für Sie gelesen von Th. Frietsch

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