Hypokalzämie nach Massivtransfusion

Douville NJ et al. Volume of packed red blood cells and fresh frozen plasma is associated with intraoperative hypocalcaemia during large volume intraoperative transfusion. Transfusion 2021;18 June 2021 https://doi.org/10.1111/tme.12798

Hypocalcämien als Folge der Citratanteile in Blutkonserven ist ein bekanntes Risiko der Transfusionstherapie, vor allem der Massivtransfusion nach Trauma. Aber wann tritt es sonst zum Beispiel bei hohem intraoperativem Blutverlust auf und wie häufig ist es im OP? Ist es klinisch bedeutsam? Verschlechtert sie die Prognose und ab welchem Ausmaß muss sie therapiert werden?

Schon 2008 hatten Lier und Kollegen auf der Basis einer Literaturrecherche dargestellt, dass die Hypocalcämie beim Polytrauma (Lier H, Krep H, Schroeder S, Stuber F. Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma. 2008;65(4):951-960 ) unter einem Spiegel an ionisertem Calcium von weniger als 0,9 mmol/l  klinisch bedeutsam ist und mit einer reduzierten Überlebensrate assoziiert ist. Meist kommen aber noch viele Einflussfaktoren hinzu wie Hypothermie, Hypotension und Azidose. So könnte bei besserer Kontrolle dieser Einflüsse besser beurteilt werden, was die Hypocalcämie bewirkt.

Eine aktuelle retrospektive Untersuchung aus Ann Arbor, Michigan USA überprüfte die Häufigkeit des Vorkommens der Hypocalcämie bei Massivtransfusion (hier definiert als die Transfusion über einem Volumen von 4 Erythrozytenkonzentraten (EKs)) in ihrem Zentrum. In einem Zeitraum von 10 Jahren (2208 bis 2018) fanden sich im normalen chirurgischen Kollektiv (der Abdominal, Gefäß-, plastischen, Neurochirurgie ohne Herzchirurgie und ohne Lebertransplantationen) über n=1600 EIngriffe. Die Patienten wurden hinsichtlich 30-Tage-Letalität, postoperativem Nierenversagen (nach KDIGO-Definition-Kreatininanstieg um ≥0.3 mg/dl innerhalb 48 h oder ≥50% Anstieg innerhalb 7 Tage) und Koagulopathie (anhand abnormalen PT/INR oder PTT innerhalb 24 h) beurteilt.

Im Kollektiv hatte ein Drittel eine Koagulopathie und oder Arrhythmien und 70% entwickelte eine intraoperative Hypocalcämie /<1,9 mmol/L) trotz Substitution nach über 4h mit Calciumchlorid oder Calciumgluconat. Zum Zeitpunkt der tiefsten Calciumkonzentration (0,92 +/- 0,18 mmol/L) waren 4 EKs (2-5) und 1 therapeutisches Plasma TP (0-3) verabreicht worden. Die Dauer der damit assoziierten Hypotension unter 55mmHg MAP war 12+/-21 min trotz Katecholaminzufuhr.

Ein Ek führte zum Abfall des ionisierten Plasmacalciums um 0.013 mmol/L (95% CI, 0.0218 bis
0.0048; p = 0.002), ein TP um 0.012 mmol/L (95% CI, 0.0202 bis 0.0029; p = 0.009). 

Die Patienten, die intraoperativ 4 und mehr Konserven benötigten hatten eine 30-Tage-Mortalität von 13%. Die Höhe der tiefsten Calciumkonzentration war nicht mit der 30-T-Sterblichkeit assoziiert (adjusted odds ratio
[aOR] = 0.787; 95% CI, 0.258–2.398; p = 0.674). Notfalleingriffe (aOR = 1.946; 95% CI, 1.196–3.166; p = 0.007), anamnestisch vorbekannte arterielle Verschlusskrankheit PAVK  (aOR = 2.137; 95% CI, 1.360–3.357; p = 0.001) und vorbestellende Koagulopathy (aOR = 1.652; 95% CI, 1.050–2.599; p = 0.030) sowie die Transfusion von Thrombozytenkonzentarten (aOR = 1.189; 95% CI, 1.063–1.330; p = 0.002) war mit einer gesteigerten S30-T-Sterblichkeit verbunden.

Akuter Nierenschaden AKI trat bei 24% der Patienten auf- ohne nachweisbare Assoziation zum tiefsten Calciumwert, vorzugsweise assoziiert mit Alter, Körpergewicht, Volumen- und Katecholaminbedürftigkeit. Postoperative Koagulopathien traten vorzugsweise in Assoziation zu Transplantationseingriffen, vorbestehenden Nieren- und Leberschäden und Katecholamineinsatz (vor dem tiefsten Caclciumwert) und höheren Volumina an Kolloidalen auf, weniger bei höherem Körpergewicht und Albuminspiegel, neurochirurgischen und orthopädischen Eingriffen.  

Trotz dass diese Untersuchung keine Verknüpfung der intraoperativen Hypocalcämie zum Outcome herstellen konnte, wurde der Bezug zu der Verabreichung von Konserven und dem Calciumspiegel bestätigt. Die Autoren interpretieren das mit der erfolgreichen Calcium-Substitution begleitend zur Verabreichung der Blutkonserven. Ob die trotz allem noch auftretende Hypocalcämie dennoch klinisch bedeutsam sein könnte, bleibt nach dieser Studie unklar. Interessant ist, dass Calciumhydrochlorid leicht effektiver war als Calciumgluconat (Ca 0.94 ± 0.22 im Vergleich zu 0.92
+ 0.16, p < 0.001). 

Im Endeffekt bleibt die klinische Wichtigkeit des liberalen Calciumersatzes bei der Massivtransfuision bestehen.  Gut, nochmalig daran erinnert zu werden.   

Pubmed

Für Sie gelesen von Th. Frietsch

 

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