PBM in der großen Wirbelsäulenchirurgie

Visagie M et al. The impact of patient blood management on blood utilization and clinical outcomes in complex spine surgery. Transfusion. 2019 Dec;59(12):3639-3645. doi: 10.1111/trf.15544. Epub 2019 Oct 18.

In einer retrospektiven Longitudinalstudie haben die Autoren aus dem John-Hopkins-Universitätskrankenhaus, Baltimore, USA die Effekte des "Patient Blood Management-Programms" auf die Patienten untersucht, die sich großen Wirbelsäuleneingriffen bei demselben Chirurgen unterziehen mussten. Die Beobachtungsphasen waren vor und nach der Einführung des PBM-Konzeptes im Jahr 2013 (2009-2016). Analysiert wurden der Transfusionsbedarf, Mortalität und Morbidität (Infektionen (Wunde, Sepsis, Antibiotikaresistenz, Clostridium difficile), Ischämien, (transient ischämische Attacken TIA, Myokardinfarkt, Zerebrale Insulte), Thrombosen (deep venous thrombosis [DVT], pulmonary embolism [PE], disseminated intravascular coagulation [DIC]) und Organversagen (Niere, Leber).

PBM bestand nicht nur aus Tranexamsäure, sondern aus einer überdurchschnittlichen Vielzahl von Maßnahmen aller drei Säulen des Konzepts: Präoperative Anämiediagnostik und -therapie, Akzeptanz von restriktiven Transfusionstriggern, Entscheidungsunterstützung und klinische interdisziplinäre Entscheidungsboards, Single Unit Policy, maschinelle Autotransfusion (MAT) und Gerinnungsmanagement.

Es konnten 590 Patienten der Ära vor der PBM-Einführung mit 338 homogen verteilten Patienten mit der Phase danach verglichen werden. Der Blutverlust war in beiden Gruppen vergleichbar. Durch das PBM konnte die Anzahl der Erythrozytenkonzentrate (EK) pro Patient um 20% reduziert werden (von 4.1 auf 3.3 Einheiten; p = 0.0057). Erstaunlicherweise war der Tranfusionstrigger nicht verschieden (Hb 8,0 g/dl in beiden Gruppen, aber das anvisierte Transfusionsziel war mit 9,0 g/dl statt 10,0 g/dl signifikant niedriger. Die Anzahl der mit nur einer EK-Einheit transfundierten Patienten stieg signifikant von 5,6% auf 11,0% (p = 0.03). Es verwunderte das nach Einführung des PBM reduzierte Volumen an autologen MAT-EKs (von 553 ml auf 336 ml), aber es war ein größerer Anteil an Patienten, die mit autologem MAT-Blut retransfundiert wurden.

Die Anzahl der Plasmakonserven (FFP) konnte um ein Drittel reduziert werden (von 1.8 auf 1.2 ; p = 0.0008) und weniger Patienten benötigten Plasma (von 40% auf 29%; p = 0.0011). Die Anzahl der transfundierten Thrombozytenkonzentrate (TK) blieb gleich.

Die Mortalität, Krankenhausverweildauer und Morbidität waren in beiden Kohorten gleich, wenn es auch einen deutlichen Trend zur reduzierten Morbidität in der Post-PBM-Phase gab (von 12.2% auf 8.3%; p = 0.064). Nierenversagen als postoperative Komplikation konnte durch die PBM Einführung signifikant gesenkt werden (von 3.6% auf 0.3%; p = 0.0011).

Durch den Bestandteil der Tranexamsäure im Konzept war besonders die Inzidenz von thromboembolischen Komplikationen von Belang: Das Risiko für Thromboembolien war nicht unterschiedlich (OR 1.12; 95% CI, 0.44 - 2.72; p = 0.80). Demgegenüber aber barg die Transfusion eines EK ein erhöhtes Risiko an thrombembolischen Komplikationen (Univariate Analyse OR 3.51 (1.17 - 15.08), p = 0,022; multivariat OR 3.08 (1.00 - 13.4), p = 0,050).

Insgesamt ist dies zwar eine retrospektive Datenanalyse und daher nicht so belastbar wie eine prospektive Vergleichsstudie, aber sie zeigt mehrere Dinge sehr schön:

  • PBM besteht nicht nur aus Tranexamsäure, sondern aus vielen Einzelinstrumenten im Gesamtkonzept.
  • PBM muss dort angewandt werden, wo es Sinn macht, nämlich bei den Eingriffen mit großem Blutverlust. Dieser ist hier schön standardisiert und von besonderem Wert: Vorher und nachher gleichbleibend. Damit kann man den Effekt des Programms gut nachweisen.
  • Die Befürchtung, dass Tranexamsäure thromboembolische Komplikationen hervorruft, ist aufgrund der Wirkungsweise berechtigt und mit dieser Studie noch nicht widerlegt. Die Tatsache aber, dass die Therapie mit Erythrozytenkonzentraten ebenbürtige Risiken aufweist, sollte in intelligenten prospektiven Studien aufgegriffen werden.

 

Pubmed

Für Sie gelesen von Th. Frietsch

 

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