Perioperative Thrombose- und Blutungsprophylaxe-Leitlinien der ISTH für antikoagulierte Patienten

Shaw et al. Surgical and procedural bleed risk stratification for anticoagulated patients undergoing planned surgery... J Thromb Haemost . 2026 Jul;24(7):2640-2655. doi: 10.1016/j.jtha.2025.12.031

1. Hintergrund und Zielsetzung
Etwa 15 % bis 20 % aller antikoagulierten Patienten (unter DOACs oder Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin)
benötigen jährlich eine Unterbrechung ihrer Therapie für invasive Eingriffe oder Operationen. Das perioperative
Management zielt darauf ab, das empfindliche Gleichgewicht zwischen thromboembolischen Risiken (z. B.
Schlaganfall) und chirurgischen Blutungen zu wahren.
Bisherige Empfehlungen zum prozeduralen Blutungsrisiko wiesen erhebliche Diskrepanzen zwischen
verschiedenen Fachgesellschaften auf. Das Scientific and Standardization Committee (SSC) der International
Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) hat jetzt eine umfassende, multidisziplinär abgestimmte
Aktualisierung vorgelegt. Ziel ist es, eine standardisierte, praxisnahe 3-Stufen-Risikostratifizierung für elektive
Eingriffe in allen chirurgischen und interventionellen Disziplinen zu etablieren.
 
2. Das 3-Stufen-Blutungsrisikokonzept
Das Konzept teilt elektive Eingriffe in drei klare Risikokategorien ein, die direkt das perioperative Management
(Pausierungsintervalle und Wiederansetzen) steuern:
 

 

3. Fachdisziplinäre Einteilung (Auswahl & Highlights)
Die Leitlinie liefert detaillierte Tabellen für sämtliche Fachdisziplinen. Einige wesentliche Zuordnungen im Überblick:


Allgemein-, Plastische & HNO-Chirurgie: Ausgedehnte Gewebetrauma, große Tumoresektionen,
Mastektomien, Schilddrüsen- und Parathyreoidektomien sowie Tonsillektomien gelten als hoch-risikoreich.
Cholezystektomien, Appendektomien oder einfache Hernienreparationen fallen in die Kategorie gering/moderat.
Superfizielle Punktionen oder Wundnähte sind minimal.


Orthopädie: Große Gelenkersatz-Operationen (Hüft-, Knie-, Schulterarthroplastik) und jegliche
Wirbelsäuleneingriffe sind Hochrisiko-Eingriffe. Arthroskopien oder Karpaltunnel-Operationen gehören zum
geringen/moderaten Risiko.


Urologie & Gynäkologie: Prostatakarzinom-Chirurgie, Zystektomien, TURP, Nierenbiopsien sowie jegliche
Eingriffe mit endogener Urokinase-Freisetzung sind grundsätzlich hoch-risikoreich. Diagnostische
Hysteroskopien oder Zystoskopien ohne Mukosainzision sind minimal.


Endoskopie: Polypektomien (≥ 1 cm), Mukosaresektionen (EMR/ESD), ERCP mit Sphinkterotomie oder
perkutane Gastrostomien (PEG) sind Hochrisiko-Eingriffe. Diagnostische Endoskopien ohne Biopsie oder
einfache Mukosabiopsien (ohne Unterbrechung bei strenger Indikation) haben ein minimales Risiko.


Neuraxial- und Schmerztherapie: Jegliche Spinal- und Epiduralanästhesie sowie tiefe, nicht komprimierbare
Plexusblockaden werden strikt als Hochrisiko-Eingriffe eingestuft.


Kardiologie & Interventionelle Radiologie: TAVI, Perikardiozentese, Schrittmacher-Sondextraktionen und
komplexe Schrittmacher-/ICD-Implantation (z. B. submuskulär) sind Hochrisiko-Eingriffe. Einfache
Koronarangiographien über den radialen Zugang sowie die einfache Schrittmacherimplantation gelten als
minimal.


Spezielle Fächer (Nicht eingestuft): Herzchirurgie, Gefäßchirurgie (große offene Aorten- oder periphere
Rekonstruktionen) und Neurochirurgie werden wegen des massiven Blutungsverlusts bzw. katastrophaler
Folgen bei intrakraniellen Blutungen pauschal als Hochrisiko-Eingriffe gewertet und erfordern ein
individualisiertes interdisziplinäres Vorgehen.

 

Klinischer Merksatz zum Management
Die Stratifizierung basiert pragmatisch auf der chirurgischen Invasivität, der Gewebedruption und der
Kontrollierbarkeit intraoperativer Blutungen sowie den Konsequenzen postoperativer Blutungen. Sie dient als
Ausgangspunkt, ersetzt jedoch nicht das klinische Ermessen bei Patienten mit Komorbiditäten (z. B.
fortgeschrittene Niereninsuffizienz oder Zirrhose, die längere Pausierungsintervalle erfordern).
 
4. Implementierung und Besonderheiten
Elektive vs. Dringliche Eingriffe: Das Schema gilt ausschließlich für geplante, elektive Eingriffe. Dringliche
Operationen (z. B. Schenkelhalsfrakturen) bergen ein 5- bis 10-fach erhöhtes Risiko für Thromboembolien und
Blutungen und erfordern besondere Vorsicht.

Patientenbezogene Faktoren: Komorbiditäten (Leber-/Nierenfunktion), Begleitmedikation (Antikoagulantien/
NSAR) sowie sozioökonomische Faktoren (Fraß, Alter, Zugang zu medizinischer Versorgung bei postoperativen
Nachblutungen) müssen in die individuelle Entscheidungsfindung einbezogen werden.

Interdisziplinäre Kommunikation: Ein Konsens zwischen behandelndem Arzt, Chirurg und Anästhesist ist
essenziell, wobei das klinische „Gestalt-Kriterium“ des Operateurs bei atypischen Verläufen oder schwierigen
anatomischen Bedingungen stets Vorrang hat.
 
 
Für Sie mit Hilfe von KI erstellt und gelesen von Th. Frietsch

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