Sepsisbehandlung und Volumenersatz- Wie steuern? Die ANDROMEDA-Studie
Hernandez G et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664.
Die ANDROMEDA-Schock-Studie aus Lateinamerika
Ein gravierendes Problem ist die Steuerung des Volumenersatzes bei Intensivpatienten mit unbekanntem Blutvolumen, eingeschränkter kardialer Funktion und multiplen Perfusionsstörungen. Woran soll sich der Kliniker orientieren? Selbst wenn ich über eine invasive Herzzeitvolumenbestimmung zwischen kardial bedingter und durch Volumenmangel bedingte Minderperfusion unterscheiden kann, sind lokale Perfusionsstörungen auf Organ- und Gewebeebene möglich. Ein Ansatz ist die Orientierung am Laktatspiegel. Eine alte Methode ist die Orientierung an der Wiederdurchblutung des Kapillarbetts nach Kompression- die Rekapillierungszeit. Was ist zuverlässiger?
Zur Beantwortung dieser Frage haben jetzt die Autoren aus Chile eine kontrollierte Studie (ANDROMEDA-Shock-Trial) bei Patienten in der frühen septischen Schockphase in Südamerika (Argentinien, Chile, Kolombien, Ecuador, Uruguay) durchgeführt.
Jeweils 212 Patienten sollten mit einem Algorithmus in den ersten 8h nach Klinikankunft entweder zu einer normalisierten Rekapillierungszeit oder zu einer gesenkten Laktatkonzentration im Ausmass von mehr als 20% pro 2h therapiert werden. Als primäres Studienziel wurde die Sterblichkeit am 28. Tag definiert. Sekundär wurde auch der SOFA-Score nach 72 h als Index für das Organversagen von 0-24 untersucht, das Eintreten des Todes innerhalb 90d, Beatmungsdauer, Nierenersatzfreie und vasopressorfreie Tage, als auch Aufenthaltsdauer auf Intensivstation und im Krankenhaus insgesamt.
Von den randomisierten Patienten (n=424) im mittleren Alter von 63 Jahren waren 226[53%] weiblich und
416 (98%) überlebten. Die Sterblichkeit am Tag 28 betrug 34.9% in der "Rekapillierungsgruppe" und 43.4% in der "Laktatgruppe"(HR, hazard ratio, 0.75 [95% CI, 0.55 to 1.02]; p = 0,06; risk difference, −8.5% [95% CI, −18.2% to 1.2%]).
Die Volumensteuerung nach der Rekapillierungszeit war zwar mit geringerem Organversagen nach 72 Stunden (mittlerer SOFA score, 5,6 [SD 4,3] vs. 6,6 [SD 4,7]; mean difference, −1.00 [95% CI, −1.97 to −0.02]; P = 0,045) vergesellschaftet. Bei den anderen sekundären Studienzielen fand sich allerdings kein signifikanter Unterschied. Schwere protokollbedingte Nebenwirkungen wurden nicht verzeichnet. In der Rekapillierungsgruppe wurde wesentlich weniger Volumen verabreicht.
Obwohl die Bewertung der Studie durch die Autoren negativ war, ist für mich ein Trend eines positiven Outcomes in der Kaplan-Meier-Graphik und der nur knapp verfehlten Signifikanz (p=0,06) hinsichtlich der Mortalität und der signifikant reduzierten Organversagensrate ersichtlich.
In Abwesenheit besserer Alternativen scheint die zusätzliche , kostenfreie Benutzung der Rekapillierungszeit unschädlich und sollte in den klinischen Alltag einziehen. Gleichzeitig müssen bessere und genauere, einfachere und weiter einsetzbare Volumenmeßmethoden erforscht und in den klinischen Alltag integriert werden!
Für Sie gelesen von T. Frietsch