Leitlinie zur Thrombosetherapie bei Thrombopenie und Chemotherapie
Samuelson Bannow BT et al. Management of cancer-associated thrombosis in patients with thrombocytopenia: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018; 16: 1246–1249
Aufgrund neuer Evidenz und Dosis-Stuzdien der Antikoagulantien sind die Consensus-Leitlinien von 2010 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20164484 zur Thromboembolieprophylaxe unter Chemotherapie jetzt erneuert worden.
Die zweithäufigste Ursache des Versterbens unter Chemotherapie eines Malignoms ist die Thrombose. Oftmals ist gleichzeit eine therapie-induzierte Thrombopenie (< 100 000/µl) bestehend. Paradoxerweise besteht bei einem Bestehen der Thrombopenie > 30 Tage unter Chemotherapie nicht nur eine erleicht erhöhte Blutungsgefahr (7-33%), sondern ein 4-fach erhöhtes Thromboembolierisiko(10-44%)! Die Thrombosen sind häufig mit einem liegenden Venenkatheter oder Port assoziiert (in Studien über die Hälfte aller Fälle).
Während für die schwere Thrombopenie (10 -50 000/µl) Daten über die Blutungskomplikationen nur sehr spärlich vorhanden sind, gilt als akzeptiert, dass die therapeutische Antikoagulierung oberhalb von 50 000/µl sicher ist.
Das Blutungsrisiko hängt vom jeweiliger Malignom, der Koexistenz einer Koagulopathie und der Komorbidität wie Leber- und Niereninsuffizienz sowie Infektionen ab.
Da das Risiko für Rezidiv-Thromboembolien in den ersten 30 Tagen nach einer stattgehabten Thrombose/Embolie am höchsten ist, ist therapeutische Antikoagulation oberhalb von 50 000/µl empfohlen. Die prophylaktische Dosierung oder die Reduktion um 25-50% der therapeutischen Dosierung kann bei Thrombozytenzahlen von 25-50 000/ µl gewählt werden, wenn es sich beim Ereignis um weniger vital bedrohliche Komplikation wie distale Beinvenenthrombose, Subsegment-Embolie oder katheterassoziierte Thrombose (KAT) handelte. Unterhalb von 10-25 000/µl kann sogar auf die prophylaktische Dosierung der Antikoagulation verzichtet werden. Darunter kann sogar zeitweise ganz auf eine Antikoagulation verzichtet werden, insbesondere je länger die ursprüngliche Thromboembolie zurückliegt (das Rezidivrisiko fällt nahezu linear innerhalb der ersten 30 Tage).
Der Gebrauch von direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) ist gegenüber der Therapie mit niedermolekularen Heparinen (NMH) mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet. DOAK werden deshalb und weil Daten für den Thrombozytenbereich unterhalb von 50 000µl fehlen, nicht empfohlen. Cava-Schirme sind nur für Patienten indiziert, die absolute Kontraindikationen zur medikamentösen Antikoagulation mitbringen.
Empfehlungen in Kürze für die Rezidivprophylaxe bei chemoinduzierte Thrombopenie:
1. Voll-therapeutische Antikoagulation bei KAT und Plt > 50 000/µl ohne Thrombozytentransfusion (TT)
2. Vollheparinisierung (NMH oder UFH (unfraktioniertes Heparin)) bei KAT, erhöhtem Risiko des Thrombuswachstums und PLt < 50 000/µl mit TT (Ziel 40-50 000/µl)
3.
Bei KAT und niedrigem Risiko der Thrombusprogression und PLt < 50 000/µl:
a- bei Plt < 25-50 000/µl- halbe therapeutische Dosis mit NMH
b- Aussetzen der Antikoagulation unterhalb von PLt < 25 000/µl
c- wenn der Patient ohne Transfusion wieder > PLt > 50 000/µl- volltherapeutische Antikoagulation mit NMH
4.
Subakute oder chronische ( mehr als 30 Tage nach TE) KAT und PLt < 50 000/µl
a- bei PLt < 25-50 000/µl- halbe therapeutische oder prophylaktische Dosis mit NMH
b- Aussetzen der Antikoagulation unterhalb von PLt < 25 000/µl
c- wenn der Patient ohne Transfusion wieder PLt > 50 000/µl- volltherapeutische Antikoagulation mit NMH
Für Sie gelesen von T. Frietsch