Erworbener von Willebrand-Faktorenmangel bei neonatalen Herzfehlern und dem Einsatz der Herz-Lungen-Maschine

Icheva et al. Acquired von Willebrand syndrome in congenital heart disease surgery.J Thromb Haemost. 2018 Jun 16. doi:10.1111/ jth.14208

Bei Erwachsenen und gesunden Neugeborenen tritt ein erworbenes von-Willebrand-Syndrom (vWS) selten auf. Kongenitale Herzfehler und Gefäßanomalien bei Neugeborenen verbrauchen jedoch durch den hohen Stress auf die Gefäßwand (echokardiographische Gradienten von > 50 mmHg) und turbulenten Fließmustern erhebliche Mengen an  von-Willebrand-Faktor (vWF). vWF wird von Thrombozyten und Gefäßendothel als Reaktion auf solche Stimuli und auch während der Herz-Lungen-Maschine (HLM) freigesetzt.  Wie häufig und ausgeprägt ist der Mangel und wie kann er  bei Kindern mit angeborenen schweren Herzfehlern an der HLM zuverlässig diagnostiziert werden?
 
Eine prospektive Fallserie aus Tübingen von Kindern unter einem Monat mit komplexen Herzfehlern sah vor, dass den Kindern präoperativ und intraoperativ  Testblut zur Bestimmung von vWF:Ag, vWF:CB, vWF:RCo , F VIII:C entnommen wurde. Die erworbene von-Willebrand-Erkrankung (aVWS) wurde je nach Ausmaß des Faktorenmangels als schwer oder moderat eingestuft.
 
Es wurden insgesamt 12 Kinder unter 10 kg (9 Neugeborene, 3 Säuglinge; mittleres Alter 16 Tage, Range 7-186, Gewicht 3,2(2,7-9,8))) analysiert. Die HLM dauerte ca. 160 min (64-237), die Aorta war 101min (13-174) abgeklemmt, alle Kinder waren in Hypothermie operiert worden (28, 25-35°C). 
Alle Laborparameter waren präoperativ im Normalbereich, es lagen keine angeborenen Formen des VWS vor. 
Die Inzidenz des erworbenen schweren vWS war 33%. Es war mit dem vermehrten Bedarf an vWF/F VIII-Konztentrat in einer kumulativen Dosis von 45-390 IU/kg (mean 133 +/- 107 IU/kg) assoziiert.
Vor der herzchirurgischen OP und dem Einsatz der HLM wurden bei 3 Patienten ein niedriges vWF:RCo/vWF:Ag Verhältnis (<0,7) festgestellt und intraoperativ ebenso bei 4 Patienten. Die Spezifität und der positive Vorhersagewert des vWF:RCo/vWF:Ag Verhältnisses war hoch (1,0; 95%CI 0,6-1), allerdings mit geringer Sensitivität (0,3;0,2-0,6). Der Verbrauch des vWF wurde aber zuverlässig durch die Korrelation des vWF RCo:Ag zum hochmolekularen Anteil des vWF (Multimermuster) angezeigt (p=0,0013).
 
Die Studie demonstrierte beeindruckend, dass jedes dritte herzchirurgische Kind an der Herz-Lungen-Maschine ein vWS erwirbt und mit Blutprodukten versorgt werden muss. Die Point-of-Care Diagnostik (POCT) des vWF sind noch nicht so akzeptiert (zumindest beim Autorenteam), dass sie in allen herzchirugischen Institutionen angewendet werden. In Abwesenhgeit eines zuverlässigen und schnell verfügbaren POCT kann die Multimeranalyse eine diagnostische Hilfe darstellen.

Pubmed 

Für Sie gelesen von T. Frietsch

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