Neues Update S3 Leitlinie zur Behandlung von Unfallopfern enthält Empfehlungen zum Transfusions- und Gerinnungsmanagement

15.01.2017 10:49

Das neue Update der deutschen S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung: Publiziert in "Intensiv und Notfallbehandlung", Jahrgang 41, Nr. 4/2016, S. 133-143 von P. Hilbert-Carius, T. Wurm, H. Lier, M. Fischer, M. Helm, C. Lott, B.W. Böttger

Die S3-LL von 2011 (AWMF-Registemummer 012-019) ist jetzt erneuert und publiziert worden. Aktualisiert sind Empfehlungen zum Verhältnis der EKs zu FFP, dem Diagnostik- und Gerinnungsmanagement.

Weitere Änderungen sInd: 

-Transfusionsmanagement

  • Die Indikation für  EKs wird mit einer Mindestforderung des Hb-Spiegels von 7 -  9  g/dl(4,4- 5,6  mmol/l) belegt
  • FFP sollen bei zu erwartender Massivtransfusion frühzeitig, sonst restriktiv eingesetzt werden(GoR B)
  • Faktorenkonzentrate sollen bei kontrollierter Blutung bevorzugt und per POCT gesteuert eingesetzt werden
  • Tranexamsäure soll frühzeitig gegeben werden, möglichst prähospital und bis spätestens 3 h nach dem Trauma
  • Der empfohlene Fibrinogenspiegel soll über 1,5 g/l (150mg/dl) liegen (GoR B)
  • Das Verhältnis der Blutprodukte zueinander sollte FFP:EK:TK wie 4 : 4 : 1 betragen

-Gerinnungsmanagement

  • Die Trauma-induzierte Koagulopathie (TIC) wird als pathophysiologische Entität dargestellt
  • 9 Empfehlungen modifiziert, 10 neu hinzugefügt
  • Schockraum:der frühzeitige Einsatz von POCT/viskoelastische Testverfahren im Vollblut wird mit einer "Soll"-Empfehlung versehen
  • Ebenso empfohlen sind Verfahren zur Diagnostik von Antithrombotika und NOAK 
  • Die Behandlung von Hypothermie, Hypokalzämie und Azidose aufgewertet (GoR B)
  • 24h nach Trauma soll ein Antikoagulationsschema angeordnet werden 

-Volumenmanagement:

  • Haes-Lösungen werden nicht mehr empfohlen
  • Hypertone Lösungen können beim penetrierenden Trauma, beim hypotensive stumpfen Trauma und beim Schädel-Hirn-Trauma (SHT) TRauma eingesetzt werden (Kann-Empfehlung GoR 0) 

Insgesamt handelt es sich um eine vernünftige Aktualisierung der alten LL mit berechtigten Neuerungen.

Offener Brief der IAKH zur intensivierten Integration theoretischer und praxisnaher Transfusionsmedizin in das Curriculum Humanmedizin/Masterplan Medizinstudium 2020

16.11.2016 08:58

Die IAKH fordert eine intensivierte Ausbildung und die Integration transfusionsmedizinischer Anwender-Kompetenzen ins Mediziner-Studium

Offener Brief der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie IAKH und des Arbeitsausschusses Bluttransfusion der DGAI/BDA

Zur intensivierten Integration theoretischer und praxisnaher Transfusionsmedizin in das Curriculum Humanmedizin/Masterplan Medizinstudium 2020

Dienstag, 9. November 2016

 

Ein offener Brief an
Das Bundesministerium für Gesundheit BMG
Die Bundes Ärztekammer Berlin BÄK
Den Medizinischen Fakultätentag der Bundesrepublik Deutschland e. V.  MFT
Die Gesellschaft für Medizinische Ausbildung e.V. GMA
 
Unterstützt vom Aktionsbündnis für Patientensicherheit

Über das Deutsche Ärzteblatt

Prof. Thomas Frietsch, Mannheim
Prof. Michael Spannagl, München
Dr. Gerhard Wittenberg, Ludwigshafen
Prof. Jochen Erhard, Dinslaken
Dr. Birgit Fleiter, Duisburg
Prof. Dr. Bernd Pötzsch, Bonn
Prof. Rainer, Moosdorf, Marburg
 

 

Mit Ausblick auf die kommende Reform der Lerninhalte, dem Masterplan Medizinstudium, sollte die praktische Hämotherapie, zumindest aber die im Folgenden genannten Aspekte in das Curriculum der Medizinerausbildung aufgenommen bzw. intensiviert werden. Der Lernzielkatalog enthält bisher keine Angaben oder Empfehlungen, wie und in welcher Form die Inhalte gezielt vermittelt werden sollen, um einen dauerhaften Erfolg beim Studierenden zu erzielen. 

Konstruktive Vorschläge:

  1. Identitätssicherung vor Applikation von kritischen Medikamenten wie Blutprodukten, Chemotherapeutika und invasiven diagnostischen und operativen Maßnahmen mit den Besonderheiten der Anwendung bei bewusstlosen, narkotisierten, dementen und fremdsprachigen Patienten
  2. Intensiviertes theoretisches Wissen um die Übertragung von Blut und die Aspekte der Blutgruppen, Antikörper, Unverträglichkeitsreaktionen und Immunmodulation
  3. Praktische Seminare zur Vermittlung der Handhabung von Blut-, Gerinnungs- und Blutprodukten, fachgerechte Lagerung inclusive der Erlernung der praktischen Applikation der besonderen medizinischen Produkte    
  4. Individuelle Hämotherapie/Patient Blood Management: Wissen um die evidenzbasierten Erkenntnisse der individuellen Indikationsstellung bei der Anwendung und der Übertragung von Blut und Blutprodukten, restriktive Indikationsstellung, autologe Techniken und pharmakologische Therapien

Erläuterung:  

Im Nationalen Lernzielkatalog Medizin (NKLM)1 in seiner jüngsten Fassung vom 1.7.2015 sind nach Meinung des Vorstandes der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie zwar einige dieser obig genannten Inhalte als theoretisch zu vermittelnde Kompetenzen /Lernziele aufgeführt, aber nicht dezidiert als obligate Bestandteile der Ausbildung erwähnt, quantifiziert und kompetent vermittelt. 

Zu kritisieren ist erstens, dass, obwohl korrekter Weise als fächerübergreifende Inhalte ausgewiesen, die theoretischen Inhalte doch von kompetenten transfusionsmedizinischen Dozenten/Hämotherapeuten gelehrt werden sollten. Diese finden sich aber lediglich in einem einzigen Punkt des Kataloges (16.1.1.7). 

Die praktischen Anwendungsinhalte sollen laut Katalog meist von Anästhesisten vermittelt werden. Praxisrelevante Ausbildungsinhalte zur Vermittlung der Transfusionsmedizin (Punkt 3) aber sind selten im Katalog enthalten, Praktika nicht vorgesehen und aktuelle Themen wie Punkt 4 unserer Vorschlagsliste fehlen. Unter Kapitel 14b („Klinisch-praktische Fertigkeiten“, genauer 14 b.3.1.2) sind Indikationsstellung als auch die Patientenidentifikation als fächerübergreifende Inhalte zwar aufgeführt, aber es fehlen ähnlich wie bei den theoretischen Kenntnissen die Hinweise auf den IMPP-Katalog als prüfungsrelevanten wichtigen Inhalt. Bei praktischen Tätigkeiten ist die Vorstellung, dass die Praxiskenntnisse und Anwendungsfertigkeiten hauptsächlich im praktischen Jahr (PJ) erworben werden sollen.  Das ist deshalb unzutreffend, da es in den meisten PJ- Ausbildungen seltenst zu mehrfach angeleiteten Anwendungen von Blut- und Blutprodukten kommt. Zudem ist zu kritisieren, dass die späte Integration, erst im PJ, wie in Kapitel 16 ( „therapeutische Prinzipien“, genauer 16.5.1.57 ) ausgewiesen, den Stellenwert und die elementare Wichtigkeit dieser Fertigkeiten absolut nicht widerspiegelt. 

Hintergrund:

Die Forderung nach explizierter Aufnahme der Inhalte hat folgenden Hintergrund: 

In der ersten Auswertung des nationalen Fehlerregisters für die Anwendung von Blut, Gerinnungs- und Blutprodukten in Deutschland2 zeigten sich erschreckende Missstände hinsichtlich theoretischer und praktischer Kenntnisse von Ärzten jeder Berufserfahrung3. In einer bislang nicht veröffentlichten speziellen Auswertung zur Berufserfahrung bei den Anwendungfehlern von Blut und Blutprodukten sind 16% frisch am Arbeitsplatz, 36% jüngere Berufsanfänger und  48% Ärzte mit mehr als 3 Jahren Berufserfahrung. 

Die für den medizinischen Standard relevanten Unkenntnisse sind unter anderem darauf zurückzuführen, dass die Transfusionsmedizin/Hämotherapie seit langen Jahren im Medizinstudium an Stellenwert verloren hat. Der von der IAKH geforderte intensivierte Wieder-Einbezug dieser Fachrichtung wird von den universitären transfusionsmedizinischen/hämotherapeutischen Abteilungen großteils begrüßt. Einerseits müssen unserer Ansicht nach praktische Inhalte im Ausbildungscurriculum prüfungsrelevant vermittelt (Praktika, Klinikseminar) und auch geprüft (Simulationen, Patientenschauspieler) werden. Auf der anderen Seite müssen aktuelle wissenschaftliche Inhalte und Diskussionen wie die des sogenannten „Patient Blood Managements“, die sich von der bisherigen Lehrmeinung deutlich unterscheiden auch in die Ausbildung integriert werden. 

In den bisherigen Plänen zur Reform des humanmedizinischen Studiums sind vor allem die Forderungen lautgeworden, dass allgemeinmedizinische Lehrinhalte und Lehrstühle intensiviert werden sollen.  Die Unterzeichnenden fordern  darüber hinaus, dass auch transfusionsmedizinische/hämotherapeutische Kompetenzen gestärkt und vermittelt werden müssen. 

Gezeichnet

Stellvertretend für den Vorstand der Interdisziplinären Arbeitsgenmeinschaft für Klinische Hämotherapie 

Prof. Dr. T. Frietsch, MBA

1. Vorsitzender

 

Literaturquellen:

  1. 1-http://www.nklm.de/files/nklm_final_2015-07-03.pdf
  2. 2-http://www.iakh.de/fehlerregister.html
  3. 3-Frietsch T et al. Transfusion Medicine and Hemotherapy 2016; in press

Monoklonale Antikörper zur Therapie von Plasmozytom stören Antikörpersuchtest

06.10.2016 00:00

Myelompatienten unter monoklonaler Antikörpertherapie haben auch noch Wochen nach Therapieende einen positiven AKS

Das Medikament heißt Daratumumab (Darzalex@) und ist seit Januar 2016 in Deutschland zur hochwirksamen Behandlung des Plasmozytoms im rezidivierten Stadium zugelassen. Es verbessert das 12- als auch das 18- Monats-Überleben um 60-80%!

Das Medikament bindet als monoklonaler AK an das Antigen CD38 und wirkt über die Komplementaktivierung zytotoxisch durch die Herbeiführung von Phagozytose/Apoptose. CD 38 wird zwar schwächer, aber auch auf Erythrozyten exprimiert, was möglicherweise zur klinisch bislang nur selten beobachteten relevanten Hamolyse führen kann. 

Daratumumab stört nachweislich bis zu 6 Monaten nach der letzten Applikation den indirekten Antiglobulin-Test, also den Antikorpersuchtest und die AK-Differenzierung. Die Reaktionen sind mäßig stark und sehr variabel, haben oft unerwartet hohe Titer und sind schlecht absorbierter. Somit ist es schwierig, zusatzliche Allo-AK zu entdecken und negative Verträglichkeitsproben beim Austesten von verträglichen Konserven zu erhalten. Nicht gestört sind die Blutgruppenbestimmung inkl. RH- und Kell- Formel, weitere Blutgruppen-Antigene, der Direkte Agglutinations-Test DAT und die Eigenkontrolle. Zum Ausschluss bzw. Berücksichtigung von bereits vorliegenden Allo-Antikörpern ist also zu beachten, dass bereits vor Therapie-Beginn mit Daratumumab die Blutgruppe bestimmt und immunologisch wichtige Blutgruppenantigene festgestellt werden sollen.

Um klinisch relevante anti-erythrozytäre Allo-AK unter der Therapie mit Daratumumab zu erkennen, werden die Test- und Präparateerythrozyten vorbehandelt werden, um die Bindung von Daratumumab an CD-38-AG zu unterbinden. Eine AKS-Testdauer von > 60 min muss eingeplant werden. Dabei werden aber auch Bindungsstellen anderer Antikörper von z.B. Anti-Kell oder Anti-Kp(a) zerstört. Selbst bei negativem Ergebnis des AKS müssten die Patienten also mit Konserven versorgt werden, die Kell- bzw. Kp(a)-negativ sind.   

Die Vorbehandlung mit Daratumumab muss UNBEDINGT bei Anforderung der Konserven dem immunhämatologischen Labor mitgeteilt werden!!!

Die DGTI hat zum 1.7.2016 eine Empfehlung zum Vorgehen bei serologischen Störungen durch Daratumumab verfasst (Link).

Beschrieben ist das Problem bereits 2015 in TRANSFUSION:

  • Oostendorp M, et al.  When blood transfusion medicine becomes complicated due to interference by monoclonal antibody therapy. Transfusion 2015; 55: 1555-1562 Pubmed
  • Chapuy CI, et al. Resolving the Daratumumab Interference with Blood Compatibility Testing. Transfusion, 2015:55:1545-54 Pubmed