Gemeldete Fälle 2011
Analyse
Schlußfolgerungen aus der Analyse 2011
- Das Fehlerregister erhielt dieses Jahr lediglich 24 Meldungen (17 über die IAKH und 7 über CIRS-AINS)
- Die Verwechslung von Blutprodukten, Blutproben oder Patienten ist immer noch häufig, aber nicht führend.
- Die Indikationsstellung war in 3 Fällen nicht korrekt, die Verabreichung und die Patientenidentifikation sind die häufigsten Prozessschritte bei denen Fehler auftauchen.
- Fehler ereignen sich gleich häufig zur Unzeit (Bereitschaftsdienst und Wochenenende, 13 Berichte) als auch im Routinebetrieb (10 Berichte)
- Die Fehler treten meist bei der Applikation von Erythrozytenkonzentraten auf (16 von 24 Meldungen)
- Der Operationssaal ist der Ort, wo am häufigsten Anwendungsprobleme auftauchen.
- Meist betrifft es Patienten der perioperativen Risikoklassifizierung ASA 3
- Der Bedsidetest hätte in 20 von 24 Fällen den Fehler nicht aufgedeckt.
- In der Hälfte der Fälle bestand ein erhebliches Kommunikationsproblem zwischen den Ausführenden.
- Die Fehlerart "Andere, Hämostaseproblem, nicht einem Prozessschritt zuordnungsfähiger Fehler" kann ab jetzt auf einem extra Formular gemeldet werden.
Hier listen wir die gemeldeten und bearbeiteten Fälle des Jahres 2011:
- 21-2011-l5m6
Bereitstellung bei Antikörpern wg. Kommunikation- Blutbank und Klinik - 22-2011-m3m4
Etikettierfehler auf Blutkonserve - 23-2011-m4i4
irregulärer Antikörper nicht berücksichtigt - 24-2011-l5g9
Logistik bei der Notfallanforderung von Blut - 25-2011-i5a6
Überdosierung Tranexamsäure - 26-2011-m7f0
Fehlende Volumenverlustdiagnostik bei Hämorrhagie - 27-2011-r8t6
EK-Transfusion nicht indiziert - 28-2011-c8e7
Falsche ABO-Blutgruppenkennzeichnung auf Begleitschein - 29-2011-n7e6
Verwechslung bei Gelkarten-Blutgruppe - 30-2011-l5i5
Beinaheverwechslung bei gleichem NAmen und gleichem Geburtsdatum - 31-2011-n4n4
Hämolyse durch falsche Aufwärmung - 32-2011-t4n4
Transfusion an 2 Patienten - 33-2011-r8t6
positiver Coombstest nach Wiederholung AKS-Test - 34-2011-a9b6
Umgang mit Thrombozytenkonzentraten - 35-2011-M3G5
Pathologischer Gerinnungswert nicht gemeldet.pdf - 36-2011-R4H8
Ineffektiver Einsatz der MAT - 37-2011-A6R8
Kontamination des Cell Saver Reservoirs - CM13918-2011
Probleme beim Quicktest im Labor-Prothrombinkomplex fraglich notwendig - CM15510-2011
keine Bereitstellung von gekreuzten Eks für einen Notfalleingriff - CM 15711-2011
Beinahe Fehltransfusion bei gleichem Namen - CM15917-2011
Fehlerhafte EK-Freigabe bei irregulären Antikörpern - CM19070-2011
Röhrchen falsch beklebt - CM20221-2011
Blutkonserven werden auf der Intensivstation verworfen - CM20611-2011
Blutungskomplikation nach Rivaroxaban