Dr. med. Bernhard Kübel M.A.
Ansprechpartner - Fehlerregister
Register für Fehler und Beinahe-Zwischenfälle bei Transfusionen und Gerinnungstherapie
Dieser Bereich soll dazu dienen Fehler und (Beinahe-) Zwischenfälle in der Hämotherapie - also bei bzw. vor Transfusionen und in der Gerinnungstherapie - zu erfassen und er soll für Ärzten zugänglich sein, die aktiv Hämotherapie betreiben. Fehler können so analysiert und in Zukunft vermieden werden. Die Patientensicherheit wird dadurch wesentlich verbessert werden. Die Daten dienen ausschließlich der Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung des Transfusions sowie dem Gerinnungsmanagements. Sie werden pseudonimisiert erhoben und im Register anonymisiert dargestellt. Sie unterliegen der Pressefreiheit und sind vor staatsanwaltlichem Zugriff geschützt.
Der besondere Fall - Neues aus dem IAKH Fehlerregister
Auswahlkriterium ist das besondere Gefährdungspotential oder der - nach unserer Einschätzung - nicht alltägliche Kontext der Entstehung des Fehlers, aus dem wir lernen konnten und der unsere Sicht auf das Transfusionswesen erweitert sowie bereichert hat.
- Momentan liegt kein "besonderer Fall" vor
Gemeldete Fälle 2025
Hier listen wir die gemeldeten und fertig bearbeiteten Fälle des Jahres 2025
- 223-2025-N3U7
Verwurf von EKs bei unklarer Indikation - 224-2025-R5H7
Falsches Microtube an Konserve - 225-2025-N9I8
Patient ohne BG und Kreuzprobe im OP - 226-2025-I5I9
Probe falsch beschriftet - 227-2025-H9I6
Fehlende Blutgruppen- und Kreuzprobenbestimmung bei OP-Schleusung - 228-2025-T8R9
Was ist ein positiver Coomb-Test? - 229-2025-N4M1
Fehlende Patientenidentifikation führt fast zu Fehltransfusion - 230-2025-D5S4
Keine Identitätssicherung bei der Applikation durch den Transfer
- CM-269593-2025
Erschwertes intraop. Blutungsmanagement - CM-270790-2025
Ereichbarkeit des Labors gewährleisten - CM-271739-2025
Kühlrschrank für Blutkonserven versehentlich ausgeschaltet - CM-272082-2025
Falsche EK-Transfusion - CM-273573-2025
Fehlende Bestätigung der Patientenidentität - CM-273919-2025
Kreuzprobe der EK nicht mehr gültig - CM-274036-2025
Blutröhrchen mit Etiketten eines anderen Patienten beklebt - CM-274153-2025
Fehlende Dokumentation ueber den positiven AKS - CM-274303-2025
Fehlen der Transfusionsaufklärungen bei elektiven Eingriffen - CM-274530-2025
Fehlender Bedside-Test - CM-275205-2025
Gekreuzte Konserven anderweitig transfundiert - CM-275558-2025
Begleitscheine für EK vergessen - CM-277201-2025
Level-1-Traumazentrum muss für Massivtransfusion regelhaft Thrombozyten aus 50km entfernter Blutbank bestellen - CM-279243-2025
Keine Dokumentation oder Überwachung bei laufender Transfusion - CM-279759
Fehlende Kommunikation über aufgetaute Blutprodukte in der OP-Schleuse - CM-280255-2025
Verwechslung von zwei Blutproben zur Blutgruppenbestimmung - CM-282448-2025
Patientenverwechslungen auf ZNA - Falsche Blutprobe versendet