Register für Fehler und Beinahe-Zwischenfälle bei Transfusionen und Gerinnungstherapie

Dieser Bereich soll dazu dienen, Fehler und (Beinahe-) Zwischenfälle in der Hämotherapie - also bei, bzw. vor Transfusionen und in der Gerinnungstherapie zu erfassen und Ärzten zugänglich machen, die aktiv Hämotherapie betreiben. Fehler können so analysiert und in Zukunft vermieden werden. Die Patientensicherheit wird dadurch wesentlich verbessert werden. Die Daten dienen ausschließlich der Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung des Transfusions- und Gerinnungsmanagements. Sie werden pseudonimisiert erhoben und im Register anonymisiert dargestellt. Sie unterliegen der Pressefreiheit und sind vor staatsanwaltlichem Zugriff geschützt.

Meldung von Fehlern und Beinahe-Zwischenfällen

Zum Register (Übersicht der gemeldeten Fälle und Auswertungen)

Gemeldete Fälle 2017

Hier listen wir die in diesem Jahr gemeldeten Fälle auf

 

121-2017-I5A5-Massivtransfusion bei Anti-Lu

122-2017-A5A8-Fehlabnahme der Blutprobe bedingt Übertransfusion

123-2017-O5I4-Verwechslung eines EK

124-2017-G6I9-Keine Eks bereit

125-2017-E7I5-Große Wirbelsäulen-Operation unter nicht abgesetzter Plättchenhemmung

126-2017-I5I4-Präoperative Anämie nicht berücksichtigt

127-2017-T9A6-Mangelhafte Gerinnungsanamnese

128-2017-R7A0-Fehlerhaftes Gerinnungsmanagement

129-2017-R6I9-Wiederholte Verwechslung von EKs bei der Ausgabe durch Namensgleichheit

130-2017-S8T5-Übertransfusion durch Doppeleinheit bei Nachblutung

131-2017-S6A9-Faktor V Mangel nicht quantifiziert

132-2017-R5R8-Falsche Dosierung von EK-Übertransfusion und Transfusionsreaktion

 

CM-140960-2017-Verwechslung bei der Ausgabe von EKs

CM-143556-2017-Verzögerung bei der Bereitstellung von EKs

CM-143965-2017-Kommunikationsprobleme beim Thema Bridging

CM-144109-2017-Schwere Anämie fällt nicht auf

CM-144568-2017-Nachblutung bei Leberzirrhose

CM-150618-2017-Blutgruppenprobe ohne Etikett

CM-150999-2017-Anämie übersehen

CM-152852-2017-Marcumarbridging bei periprothetischer Fraktur

CM-157764-2017-Narkoseeinleitung bei ungesichertem Antikörperstatus durch fehlerhafte Blutbanksoftware

CM-159680-2017-Keine Konserven beim ersten OP-Tagespunkt

CM-159997-2017-Unterlassen der postpartalen Rhesusprophylaxe

CM-160256-2017-Blutgruppenkonversion nach Knochenmarktransplantation wird bei der Anforderung von Erythrozytenkonzentraten nicht erwähnt